Después de meses y meses en los que se les dijo que esperaran, luego que esperaran, y luego que esperaran un poco más, los padres deseosos de vacunar a sus hijos más pequeños contra el COVID-19 han sido obsequiados con algunas buenas y muy confuso noticias. Ayer, tras semanas de extrañas y crípticas vacilaciones, Pfizer inició el proceso de solicitud de autorización de uso de emergencia a la FDA para su vacuna COVID-19 para bebés y niños pequeños; si la reunión del panel asesor de la agencia, prevista para el día 15, se desarrolla sin problemas, las vacunas para menores de 5 años podrían estar disponibles en una serie de dos dosis poco despuésa la espera de una recomendación de los CDC. El plazo más optimista para la llegada de una vacuna para menores de 5 años se ha reducido repentinamente a unas pocas semanas más.
Este giro es, a primera vista, extraño. Hace seis semanas, justo antes de las Navidades, Pfizer anunció que los últimos ensayos de dos minivacunas habían arrojado unos resultados de anticuerpos algo mediocres en niños de 2 a 4 años, y que podría ser necesaria una tercera dosis para lograr la protección. Nada sobre la vacuna en sí ha cambiado desde entonces; no hay nuevos datos (en realidad, ningún dato) han sido publicados. Pfizer sigue diciendo que probablemente será necesaria una tercera dosis, y puede que a principios de la primavera. Y sin embargo, la postura sobre las vacunas para este grupo de niños ha cambiado sustancialmente. De alguna manera, hemos pasado en un instante de dos dosis no son suficientes a en realidad, lo son. Y ambas afirmaciones, de alguna manera, pretenden ser ciertas a la vez.
Presumiblemente, Pfizer y la FDA (que pidieron a Pfizer que hiciera su oferta) han dado con la forma más rápida de que la empresa eche al menos alguna vacuna en brazos de los pequeños. Pero «es un mensaje extraño: Creemos que vas a necesitar una tercera dosis, pero toma dos ahora, me dijo Chandy John, médico especialista en enfermedades infecciosas pediátricas e investigador de la malaria en la Universidad de Indiana.
Pfizer no respondió a mis preguntas sobre su nueva estrategia cuando me puse en contacto con ella, y sólo me remitió a un comunicado de prensa del martes en el que anunciaba que había enviado su primera ronda de datos a la FDA. (La empresa parece haber recopilado y analizado más datos sobre el funcionamiento del dúo inicial de inyecciones desde su última actualización oficial, un hecho del que informa El Washington Post el lunes. Y esos datos bien podrían explicar cómo dos inyecciones que antes parecían quedarse cortas ahora parecen bastante decentes, lo suficientemente decentes, quizás, como para ganarse el visto bueno de emergencia de la FDA.
La clave está en entender los parámetros por los que se juzgará el éxito de las vacunas. Ya en diciembre, Pfizer analizaba el éxito de sus vacunas en una escala microinmunológica: la cantidad de respuesta inmunitaria que provocaban las vacunas. Ahora la empresa ha añadido otra lente que opera a nivel macro, clínico: en qué medida las vacunas reducen el riesgo de algún tipo de resultado relacionado con la enfermedad.
Sabiendo esto, el giro de Pfizer tiene cierto sentido cronológico. Los ensayos de vacunas pediátricas de la compañía se diseñaron originalmente para centrarse en esa primera escala micro. Los investigadores esperaban que un par de dosis de tres microgramos de la vacuna de la compañía, administradas con un intervalo de tres semanas, provocaran una respuesta de anticuerpos comparable a la observada en adolescentes mayores y adultos jóvenes, que recibieron dos 30-microgramos. Esta táctica, de intentar igualar los resultados entre grupos, se llama «inmunobridación». Los investigadores vieron un adelanto de ese resultado exacto en un pequeño ensayo en fase inicial, que incluía a 32 niños menores de 5 años (una dosis de 10 microgramos también provocó una buena respuesta de anticuerpos en este mismo grupo de edad, pero cargó a más niños pequeños con fiebres severas como efecto secundario. Pfizer decidió descartar esa opción). Pero ese pequeño estudio sólo pretendía descubrir para que Pfizer pudiera seguir adelante con un ensayo mayor, con unos cuantos miles de niños inscritos. Y, por algunas razones aún por determinar, el patrón de protección no se produjo en el grupo más grande. En la última fase de los ensayos, los niños menores de 2 años produjeron muchos anticuerpos en respuesta a dos dosis de tres microgramos; sin embargo, los niños de 2 a 4 años no alcanzaron el objetivo en un porcentaje no revelado, lo que llevó a Pfizer a reevaluar la situación. (Los científicos llaman a esto «no cumplir con la no inferioridad»). La empresa presentó un plan B público: una tercera dosis, administrada al menos dos meses después de la segunda, que con suerte haría que los niveles de anticuerpos superaran el umbral.
En comparación con los ensayos de eficacia completos, en los que hay que esperar a que los participantes enfermen, el inmunobridamiento es rápido y relativamente fácil. Pero la estrategia también tiene que basarse en algunas suposiciones, según Sallie Permar, pediatra,inmunólogo y experto en vacunas del Centro Médico Weill Cornell. Funciona mejor cuando los investigadores ya han examinado una vacuna en una población específica (por ejemplo, adultos sanos) y han identificado una respuesta inmunitaria determinada y medible, denominada «nivel», por encima de la cual la mayoría de las personas de ese grupo pueden considerarse bien protegidas contra la enfermedad. Esa cifra puede servir como patrón de oro para otras poblaciones aún no vacunadas (por ejemplo, adultos no sanos).
Por desgracia: Todavía no hemos confirmado ese correlato mágico y perfecto de protección contra la COVID-19. Desde hace muchos meses, los datos apuntan a los niveles de anticuerpos como un gran candidato, especialmente si pensamos en infecciones menos graves. Pero todavía hay mucha incertidumbre, y los anticuerpos no son el todo cuadro defensivo. (. .) Los correlatos de la protección dependen de lo que se trata de proteger contra (infección, enfermedad grave, algo más), y en el que. Estos niveles de protección clave también pueden subir o bajar si aparece una nueva variante, o incluso, a veces, si pasamos de un grupo de edad a otro.
Los sistemas inmunitarios de los bebés y los niños pequeños no son idénticos a los de los adultos. Así que tal vez los anticuerpos no eran el mejor lugar para buscar. O tal vez el problema era simplemente que los adolescentes y los adultos jóvenes, cuyos sistemas inmunitarios son todavía bastante resistentes, presentaban un «listón más alto de lo necesario» para una vacuna tan urgentemente necesaria, dice Roby Bhattacharyya, médico especialista en enfermedades infecciosas del Hospital General de Massachusetts. «Si los niveles de anticuerpos no son inferiores a los de las personas de 16 a 25 años, bueno, ese es un listón muy diferente al de no es útil.» (Dicho esto, el grupo de 16 a 25 años ha sido el punto de referencia para otros ensayos pediátricos de Pfizer también).
Aun así, los datos de los anticuerpos eran de lo mejor que tenían los responsables del ensayo, al principio. Ahora Omicron parece haber reajustado el tablero de juego. Es posible que se hayan producido suficientes infecciones entre los participantes del ensayo, según el Post, que la compañía de repente tenía datos que describían la eficacia de la vacuna frente a los resultados del COVID de buena fe. Tal vez Pfizer descubrió que menos niños entre los que recibieron la vacuna real en el ensayo se infectaron o enfermaron por el virus, incluso después de sólo sus dos primeras inyecciones.
Sin ver los datos reales, es difícil juzgar el nuevo plan de dosificación de Pfizer, me dijeron los expertos. Pero la empresa ya ha dicho que su vacuna para bebés y niños pequeños parece tener un buen perfil de seguridad. Ello, unido a una eficacia preliminar adecuada, podría ser motivo suficiente para conceder la autorización de comercialización de dos dosis, y esperar a los datos de la tercera dosis con la esperanza de que aumenten el éxito de las vacunas. (Permar cree que una eficacia del 50 por ciento contra el COVID sintomático podría ser un listón razonable para las dos primeras inyecciones, aunque «cuanto más se acerque al 80 o 90 por ciento, mejor», me dijo. John, de la Universidad de Indiana, opina lo mismo, aunque su métrica final es un poco diferente. «Creo que la mayoría de nosotros lo aceptaríamos si es seguro, que ya han dicho que lo es, y eficaz contra la enfermedad grave… algo así como un 70% de eficacia contra las hospitalizaciones, o más», dijo. «Entonces vale la pena darlo», incluso si los datos de los anticuerpos no son un golpe de efecto. Los expertos me dijeron que cambiar los objetivos a la enfermedad grave podría ser prudente en este caso. Todas nuestras vacunas son un para el ; mientras que las salvaguardias contra la hospitalización y la muerte han mantenido bastante fuerte, los anticuerpos tienen infecciones menos graves.
Aun así, es razonable suponer que el número total de casos de COVID -especialmente los graves- en el ensayo no fue tan alto, lo que hace difícil comparar con confianza las cohortes vacunadas y no vacunadas. Sólo eso podría inflar o desinflar artificialmente la eficacia de la vacuna. Ibukun Kalu, médico especialista en enfermedades infecciosas pediátricas de la Universidad de Duke, también señala que las vacunas deben ser esperado que las vacunas funcionen peor contra la infección durante una oleada causada por una variante que pierde anticuerpos; las primeras cifras de eficacia que registramos ahora podrían no reflejar el comportamiento de nuestras vacunas en el futuro, contra otra variante o cuando el número de casos disminuya. Esto devuelve parte de la carga descriptiva a los anticuerpos, que pueden, idealmente, pintar «una imagen más completa sobre cómo y por qué las vacunas trabajan en los grupos más jóvenes», me dijo Kalu.
Todo esto se suma a algunas decisiones difíciles para el panel asesor de la FDA. Si los datos sobre el rendimiento de las vacunas de Pfizer fueran unilateralmente maravillosos, ya nos habríamos enterado, pero también es poco probable que sean unilateralmente abismales. Los datos que seentre esos dos extremos no es un éxito. Además, en comparación con la mayoría de los demás grupos de edad, los niños muy pequeños siguen teniendo un riesgo relativamente bajo de padecer un caso grave de COVID-19, lo que hace que sea especialmente importante un análisis de riesgos y beneficios muy exhaustivo para la vacunación de bebés y niños pequeños. Para complicar aún más las cosas, los expertos que asesoran a la FDA también tendrán que sortear la extraña división de anticuerpos entre los menores de 2 años, que hizo que sí han tenido una respuesta de anticuerpos suficiente, y los mayores de 2 años, que, según los criterios iniciales de Pfizer, no la han tenido. «Me pregunté si los niños mayores podrían retener a los más pequeños», dijo Permar.
Sin los datos de la tercera toma de Pfizer, autorizando dos por ahora podría equivaler a una apuesta de alto riesgo de que un par de dosis iniciales conferirán suficiente protección para que valga la pena un impulso temprano, y que la tercera llegará a tiempo para reforzar esas defensas.
Digamos que dos dosis hacen bien para los niños: son seguras, pero no proporcionan una gran protección contra el COVID menos grave. Digamos que la FDA da luz verde a la vacuna, confiando en que el par de inyecciones seguirá preparando a los niños para que estén bien protegidos por esa tercera inyección. Y digamos que eso no da resultado: digamos que no vemos un aumento gigante de anticuerpos, o un aumento considerable de la eficacia, después de la tercera inyección. Digamos que los efectos de la tercera dosis son muy, muy temporales. ¿Qué pasa entonces? Es casi seguro que la tercera dosis mejorará la respuesta inicial; los niños vacunados tres veces seguirán estando mejor protegidos que antes. Pero a los ojos de los reguladores, cualquier vacunación adicional tiene que seguir pareciendo que «merece la pena». Los padres no esperaron tanto tiempo para una meh vacuna. Y conceder prematuramente una EUA a una vacuna que es segura pero no terriblemente eficaz podría muy bien «ser contraproducente», me dijo Tina Tan, pediatra del Hospital Infantil Lurie de Chicago.
La aceptación de la vacuna ya ha sido irregular entre los niños estadounidenses; a medida que los tramos de edad se reducen, los expertos predicen que la inercia no hará más que aumentar. La apuesta de Pfizer no se limita a la inmunología. También se trata de la comunicación: que este nuevo plan pueda mantener a los padres a bordo sin perder su confianza. Un error ahora podría dificultar la vacunación de los niños en el futuro, contra COVID o cualquier otra cosa.
Al mismo tiempo, aunque el COVID supone un riesgo relativamente bajo para los niños pequeños en «una base poblacional», me dijo John, ese riesgo no es cero. Los niños pueden contraer y propagar el virus; pueden desarrollar el COVID de forma prolongada. Y «no queremos cualquier niños vaya al hospital o muera», dijo John. En los últimos dos años, se han registrado más de 11,4 millones de infecciones por coronavirus en niños; cerca de una quinta parte de ellas se han registrado sólo en las dos últimas semanas. El aumento de Omicron ha disparado las cifras de hospitalización pediátrica a nuevas alturas. Los menores de 5 años son el último grupo de estadounidenses que sigue sin poder vacunarse. Y la nueva variante, que parece , parece causar síntomas tratables pero graves similares a los del croupler que son muy difíciles de soportar para los niños más pequeños, me dijo Kalu. Sus vías respiratorias son diminutas; «tienen menos recursos para afrontarlo que los niños mayores o los adultos», dijo.
Bhattacharyya, del Hospital General de Massachusetts, me dijo que los datos seguirán guiando su pensamiento, como investigador y como padre: su hijo tiene 3 años, pero «creo que lo único que me haría dudar en este momento es una nueva señal de seguridad o la ausencia total de respuesta de los anticuerpos», dijo. Después de tantos meses sin opciones para dar inmunidad a su hijo de forma segura, está listo para un cambio.
