Lo sabemos: el coronavirus se vuelve endémico y vivimos con él. Pero lo que no sabemos, y para lo que Estados Unidos parece no tener un plan coherente, es cómo se supone que llegaremos allí. Hemos evitado las preguntas difíciles cuyas respuestas determinarán cómo será la vida en las próximas semanas, meses y años: ¿Cómo manejamos la transición a la endemicidad? ¿Cuándo se levantan las restricciones? ¿Y qué medidas a largo plazo mantenemos, si las hay, cuando alcanzamos la endemicidad?
Las respuestas fueron más simples cuando pensamos que podríamos vacunarnos para lograr la inmunidad colectiva. Pero las vacunas en los EE. UU. Se han estancado. La variante Delta y la inmunidad menguante contra la transmisión significan incluso si todos los estadounidenses tienen una oportunidad. Entonces, cuando las restricciones relacionadas con COVID regresaron con la ola Delta, para volver a la normalidad, ¿seguimos tratando de vacunar a un cierto porcentaje de personas? ¿O estamos esperando hasta que todos los niños sean elegibles? ¿O que las hospitalizaciones disminuyan y se mantengan estables? El camino a seguir no solo es confuso; es inexistente. Estamos deambulando por el bosque porque no sabemos adónde ir.
Lo que está claro, sin embargo, es que números de caso, la métrica que ha guiado gran parte de nuestro pensamiento sobre la pandemia y aún subyace en la recomendación de enmascaramiento en interiores de los CDC para las personas vacunadas, se está volviendo cada vez menos útil. Incluso cuando alcanzamos la endemicidad, cuando casi todo el mundo tiene inmunidad inicial, ya sea contra la infección o la vacunación, EE. UU. Podría estar enfrentando decenas de millones de infecciones por coronavirus cada año, gracias a la disminución de la inmunidad y la evolución viral. (Por contexto, la gripe, que también es endémica, enferma aproximadamente de 10 a 40 millones de estadounidenses al año). Pero con las vacunas disponibles, no todos los casos de COVID-19 son iguales. Los casos de avance son en gran parte leves; 10,000 de ellos causarán solo una fracción de las hospitalizaciones y muertes de 10,000 casos de COVID en los no vacunados. Cuanto más vacunada está una comunidad, menos atados están los números de casos a la realidad del impacto del virus.
Entonces, si no son casos, ¿entonces qué? “Necesitamos llegar a algún tipo de acuerdo sobre qué es lo que estamos tratando de prevenir”, dice Céline Gounder, experta en enfermedades infecciosas de la Universidad de Nueva York. “¿Estamos tratando de prevenir la hospitalización? ¿Estamos tratando de prevenir la muerte? ¿Estamos tratando de prevenir la transmisión? » Diferentes objetivos requerirían priorizar diferentes estrategias. El lanzamiento de los lanzamientos de refuerzo se ha visto sacudido por la confusión por esta razón precisa: el objetivo seguía cambiando. Primero, la administración de Biden presentó refuerzos para que todos combatan los avances, luego un panel asesor de los CDC los restringió a los ancianos e inmunodeprimidos con mayor riesgo de hospitalización, luego el director de los CDC anuló el panel para incluir a personas con trabajos que los ponen en riesgo de infección .
Sobre el terreno, Estados Unidos ahora está llevando a cabo un experimento descontrolado con todas las estrategias a la vez. Las políticas de COVID-19 difieren enormemente según el estado, condado, universidad, lugar de trabajo y distrito escolar. Y debido a la polarización, también se han asentado en el patrón más ilógico posible: las comunidades menos vacunadas tienen algunas de las restricciones más laxas, mientras que las comunidades altamente vacunadas, es decir, las más protegidas del COVID-19, tienden a tener algunas de las las medidas más agresivas destinadas a reducir los casos. “Estamos caminando sonámbulos hacia las políticas porque no estamos estableciendo metas”, dice Joseph Allen, profesor de salud pública de Harvard. Nunca reduciremos el riesgo de COVID-19 al cero absoluto, y debemos definir un nivel de riesgo con el que podamos vivir.
Los expertos científicos se han mostrado reacios a hacer ese llamado ellos mismos. Por un lado, existe una verdadera incertidumbre científica por delante. No sabemos cuánto puede seguir disminuyendo la inmunidad, cuánto tiempo duran los efectos de un refuerzo, la incidencia exacta de en los vacunados o si una nueva variante cambiará incluso los planes mejor diseñados.
Pero el nivel de riesgo de COVID-19 con el que podemos vivir tampoco es una cuestión completamente científica. Es social y política que implica equilibrar los costos y beneficios de las restricciones y lidiar con la auténtica fatiga pandémica entre el público. China, por ejemplo, ha sido brutalmente eficaz en la supresión de casos de COVID con cierres estrictos: se prohíbe a los residentes salir de los barrios cerrados; se suspenden aviones, trenes, autobuses y taxis en y hacia ciudades cerradas; incluso los viajeros vacunados están sujetos a cuarentena obligatoria. Pero, ¿estamos dispuestos a llegar tan lejos? Actualmente no. «Este es el punto en el que tenemos que empezar a mirarnos a nosotros mismos y hacernos la pregunta difícil: ¿Exactamente qué tanto queremos trabajar para ayudar a cuántas personas?» dice Bill Hanage, epidemiólogo de Harvard. Por nosotros se refiere a todos nosotros y, en particular, a los funcionarios públicos que nos representan. “Puedo darle una política y puedo decirle, está bien, si lo hace, creo que tendrá ese resultado”, dice, pero los funcionarios públicos deben definir primero lo que se supone que debe lograr esa política.
Un objetivo plausible es centrarse en minimizar el impacto de COVID-19 en los hospitales. Un sistema de atención médica colapsado significa que más personas morirán, no solo de COVID-19 sino de otras enfermedades y lesiones tratables. En otras partes del mundo, como en el Reino Unido y Alemania, los líderes han vinculado explícitamente sus políticas a contener las hospitalizaciones en lugar de todos los casos. Pero además de las hospitalizaciones, Gounder sugiere que también deberíamos considerar el riesgo de un COVID prolongado. “Creo que para la gente esa es la gran pregunta. Simplemente no sabemos lo suficiente ”, dice. Los datos preliminares sugieren que las vacunas reducen el riesgo de COVID prolongado, pero no está claro exactamente cuánto dadas las incertidumbres en el diagnóstico.
Una vez que hayamos definido lo que estamos tratando de prevenir, podemos definir los umbrales para el levantamiento y, si es necesario, restablecer las medidas de COVID-19. En realidad, esto puede ser bastante complicado si el objetivo es minimizar las hospitalizaciones, un indicador rezagado que le da una imagen del pasado en lugar del presente. Para cuando las hospitalizaciones comiencen a aumentar, es posible que ya se haya producido un aumento mayor con personas que ya están infectadas pero que aún no están lo suficientemente enfermas como para ver a un médico. ¿Qué rastrear en su lugar?
Aquí hay algunas respuestas que obtuve de expertos científicos: hospitalizaciones y muertes, pero estratificadas por edad y estado de vacunación; una combinación de tasa de vacunación y transmisión local; una combinación de tasa de vacunación y hospitalizaciones; una combinación de casos prolongados de COVID, hospitalizaciones y muertes; una combinación de tasa de crecimiento de casos, recepción de pruebas, tasa de vacunación y hospitalizaciones. Si esto parece confuso, ¿por qué no considerar un ejemplo de la vida real? San Francisco y otros siete condados del Área de la Bahía establecieron recientemente tres criterios para levantar los mandatos de las mascarillas interiores: (1) La transmisión comunitaria es moderada, según la definición de los CDC, durante al menos tres semanas, (2) el número de hospitalizaciones es bajo y estable, y (3) el 80 por ciento de la población total está completamente vacunada o han pasado ocho semanas desde que las vacunas COVID-19 estuvieron disponibles para niños de 5 a 11 años.
Si de hecho vamos a intentar mantener estables las hospitalizaciones, una razón para definir este objetivo ahora es desenredar este lío de qué datos rastrear. Luego, podemos comenzar a esbozar tácticas específicas en las próximas semanas y meses.
En ausencia de una estrategia coherente, nuestra atención se ha centrado en un cambio de política que sabemos que se avecina: vacunas para niños menores de 12 años. Las vacunas de COVID para niños de 5 a 11 años se autorizaron la semana pasada, y se esperan datos para los niños de 2 a 4 años. Para algunas familias, esto traerá un alivio real y pronto. Los padres vacunados, que viven con niños vacunados, que han vacunado a sus abuelos, pueden preocuparse mucho menos por los peores impactos del virus y comenzar a comportarse con menos cautela.
Pero a nivel de población, como deberían pensar los responsables de la formulación de políticas, vincular las vacunas pediátricas al final de las restricciones no tiene necesariamente sentido, si estamos tratando de mantener bajas las hospitalizaciones. Vacunar a los niños los protegerá individualmente y ayudará a amortiguar la transmisión desde y entre ellos, pero esta palanca de política simplemente tiene un impacto limitado en las hospitalizaciones.
Para evitar que los hospitales se abrumen, el grupo clave al que debemos vacunar son realmente los ancianos. El riesgo de hospitalización para una persona no vacunada mayor de 80 años es 25 veces mayor que para una persona no vacunada menor de 18 años. A Tiempos financieros El análisis de datos del Reino Unido encontró que vacunar a 25,000 niños tuvo el mismo efecto en las hospitalizaciones que vacunar a solo 800 adultos mayores de 60 años. Los adultos mayores no vacunados tienen muchas más probabilidades de enfermarse gravemente con COVID-19. No se puede compensar la baja tasa de vacunación entre los adultos mayores vacunando a más personas en grupos más jóvenes, dice Müge Çevik, virólogo de la Universidad de St. Andrews.
Los EE. UU. Todavía tienen demasiados ancianos no vacunados, o más bien, algunas partes de EE. UU. Tienen. A estados como Vermont y Hawái les ha ido bien, habiendo inmunizado a casi el 100 por ciento de las personas mayores de 65 años con al menos una dosis. Pero en Idaho, Arkansas y Mississippi, el porcentaje languidece en los años 80. Incluso pequeñas diferencias en este porcentaje pueden tener un impacto enorme en los resultados de la hospitalización. Por ejemplo, dos comunidades con un 90 por ciento versus un 99 por ciento de ancianos vacunados en realidad tienen una diferencia de diez veces en el número de personas en riesgo de hospitalización. “No se necesitan muchas infecciones en los no vacunados mayores de 65 años para generar un problema”, dice Hanage. Durante la ola de verano en los EE. UU., La tasa de vacunación comunitaria en personas mayores de 65 años se correlacionó con las tendencias de hospitalización. La tendencia, dice, es «extremadamente clara».
Un país que se ha destacado en la vacunación de su población anciana es Dinamarca. El noventa y cinco por ciento de los mayores de 50 años han recibido la vacuna COVID-19, además de una tasa de vacunación general del 90 por ciento en los elegibles. (Los niños menores de 12 años todavía no son elegibles). El 10 de septiembre, Dinamarca eliminó todas las restricciones. Sin mascarillas faciales. Sin restricciones en bares o discotecas. La vida vuelve a la normalidad, dice Lone Simonsen, epidemióloga de la Universidad de Roskilde, que se encontraba entre los científicos que asesoraban al gobierno danés. Al decidir cuándo estaría listo el país para reabrir, me dijo: «Estaba mirando, simplemente, la cobertura de vacunación en personas mayores de 50 años». Los casos de COVID-19 en Dinamarca han aumentado desde entonces; según las pautas de los CDC sobre máscaras, el país incluso calificaría como un área de transmisión «alta» donde las personas vacunadas aún deben usar máscara en el interior. Pero las hospitalizaciones están en una fracción de su pico de enero, relativamente pocas personas están en cuidados intensivos y las muertes en particular se han mantenido bajas.
De manera crucial, dijo Simonsen, las decisiones sobre las medidas de COVID se toman a corto plazo. Si la situación cambia, estas restricciones pueden volver, y de hecho, el ministro de Salud ahora está hablando de esa posibilidad. Simonsen continúa examinando las nuevas hospitalizaciones todos los días. Dependiendo de cómo vaya la transición del país a la endemicidad, podría ser un modelo para el resto del mundo.
Incluso cuando el coronavirus es endémico, seguirá enfermando a las personas y seguirá causando muertes y hospitalizaciones. Eso significa que nuestra lucha contra COVID-19 no ha terminado, y podríamos considerar estrategias sostenibles a largo plazo. , por ejemplo, puede hacer que los espacios interiores sean más seguros contra todos los virus respiratorios, no solo contra el COVID-19. E incluso sin mandatos de máscara, las personas que se sienten en riesgo pueden hacerlo voluntariamente. A largo plazo, dice Çevik, también necesitamos menos enfoque en las políticas que funcionan “reduciendo los pequeños riesgos entre muchos” y más en las políticas dirigidas a las personas más afectadas por COVID-19. Durante la pandemia, el virus ha enfermado de manera desproporcionada a las personas que son pobres, que tienen menos probabilidades de poder trabajar desde casa y que tienen menos probabilidades de tener espacio para aislarse de su familia en casa. Cuando COVID-19 se vuelva endémico, es probable que, al igual que muchas enfermedades, continúe estando correlacionado con la pobreza.
“Preste mucha más atención a quiénes y por qué las personas están en riesgo”, dice Stefan Baral, epidemiólogo de la Universidad Johns Hopkins. Baral dice que la salud pública debe volver a su nivel, donde abordar las enfermedades también significa reformar las condiciones de vida y de trabajo que hacen que las personas sean más susceptibles. Por ejemplo, la licencia por enfermedad pagada universal y los espacios de aislamiento voluntarios gratuitos pueden ayudar a minimizar el impacto de COVID-19, así como muchas otras enfermedades.
Hay preguntas difíciles por delante y las respuestas requieren voluntad política. Pero primero, tenemos que dejar de evitarlos. Necesitamos una meta.
