En un mundo con pruebas de coronavirus perfectas, la gente podría limpiarse la nariz o escupir en un tubo y obtener respuestas casi instantáneas sobre su estado de SARS-CoV-2. Los productos serían gratuitos, rápidos y completamente fiables. Los positivos retirarían inmediatamente a la gente de los espacios públicos y, si fuera necesario, los negativos podrían dar luz verde a la entrada en todas las tiendas, escuelas y oficinas, y sacar a la gente del aislamiento sin pensarlo dos veces. Las pruebas garantizarían si alguien es contagioso, o simplemente está infectado, o ninguna de las dos cosas.. Y ese estatus se mantendría hasta que cada persona tuviera la oportunidad de hacerse la prueba de nuevo.
Por desgracia, esa no es la realidad en la que vivimos, ni lo será nunca. «No existe tal prueba», me dijo K. C. Coffey, médico especialista en enfermedades infecciosas y experto en diagnósticos de la Universidad de Maryland. Ni para este virus, ni «para ninguna enfermedad que yo conozca». Y casi dos años después de esta pandemia, la imperfección no es el único problema de las pruebas que tenemos. Para muchos estadounidenses, las pruebas siguen siendo inaccesibles, inasequibles y todavía -todavía- ridículamente confusas.
Los resultados contradictorios, por ejemplo, son un enigma demasiado común. Cole Shacochis Edwards, una enfermera de Maryland, descubrió a finales de agosto que su hija, Alden, había estado expuesta al virus mientras se enmascaraba en un entrenamiento de voleibol. Shacochis Edwards realizó pruebas rápidas a su familia de cuatro miembros en casa, mientras que el instituto realizó una PCR de laboratorio a Alden. Una semana, 11 pruebas rápidas de antígenos, 3 PCR y 125 dólares más tarde, su hogar estaba inmerso en una desconcertante serie de resultados contradictorios: Alden dio negativo, luego positivo, luego negativo otra vez, luego positivo otra vez, luego negativo otra vez; su padre dio negativo, luego positivo, luego positivo, luego negativo; Shacochis Edwards, que se sometió a tres pruebas, y su hijo, que se sometió a dos pruebas, siguieron siendo negativos. «Nada estaba claro», me dijo. Meses después de su saga de pruebas, Shacochis Edwards está bastante segura de que los positivos eran erróneos, pero no hay forma de saberlo con seguridad.
Algunos resultados contradictorios son simplemente molestos. Otros, sin embargo, pueden ser un gran problema cuando la gente actúa erróneamente sobre ellos, desencadenando sin saberlo brotes, descarrilando el tratamiento y desperdiciando tiempo y recursos. Y la confusión no acaba ahí. Las pruebas vienen en un número absurdo de sabores y paquetes, con sutiles diferencias entre las marcas. Se utilizan en una variedad desorientadora de entornos: consultas médicas, centros de pruebas comunitarios, salas de estar de apartamentos, etc. Se les pide que sirvan para varios propósitos muy diferentes, incluyendo el diagnóstico de pacientes enfermos y la detección de personas que se sienten totalmente libres de síntomas.
Nuestras pruebas son imperfectas, eso no va a cambiar. El truco, entonces, es aprender a lidiar con sus limitaciones; confiar en ellas, pero también no pedir demasiado.
Las pruebas sólo pueden decirnos si han encontrado fragmentos del virus, en un único momento.
Las pruebas son cazadores de virus. Las mejores son capaces de lograr dos cosas: señalar con precisión el patógeno en una persona que está definitivamente infectada -una métrica llamada sensibilidad-y descartar su existencia en alguien que definitivamente no lo está, o especificidad. Las pruebas con una gran sensibilidad casi nunca confundirán a una persona infectada con otra sin el virus, lo que supone un falso negativo. Una alta especificidad, por su parte, significa esquivar de forma fiable los falsos positivos.
Nuestras pruebas lo consiguen de dos maneras. Buscan fragmentos específicos del material genético del virus, poniéndolos en la categoría de molecular pruebas moleculares, o encontrar trozos de proteína patógena, que es el trabajo de antígeno pruebas de antígeno. (La mayoría de las pruebas rápidas que se pueden encontrar en las tiendas son de antígeno, mientras que las pruebas de PCR son moleculares). Ambos tipos cometen errores, pero mientras que las pruebas moleculares copian repetidamente el material genético viral hasta que es detectable, lo que facilita la eliminación del patógeno cuando es bastante escaso, las pruebas de antígenos se limitan a examinar las muestras en busca de las proteínas del SRAS-CoV-2 que ya están presentes. Esto significa que es más probable que no se detecten infecciones, especialmente en personas que no presentan síntomas.
Incluso las pruebas supersensibles y superespecíficas pueden arrojar más errores cuando se manipulan mal o cuando la gente se frota de forma descuidada. Esto puede ser muy fácil de hacer cuando las instrucciones difieren tanto entre las marcas, como ocurre con las pruebas rápidas de antígenos. (¡Espere 24 horas entre las pruebas! ¡No, 36! ¡Gírelo en su nariz cuatro veces! ¡No, cinco! ¡Mete una tira en líquido! No, ¡deja caer el líquido en una tira de plástico! ¡Espera 10 minutos para el resultado! No, ¡15!)
Las sustancias aleatorias también pueden engañar a ciertas pruebas: Los refrescos, el zumo de frutas, el ketchup y otros líquidos domésticos han dado falsos positivos en las pruebas de antígenos rápidos, algo que, al parecer, han aprovechado algunos niños del Reino Unido para no acudir a la escuela. Los errores de fabricación también pueden provocar falsos positivos, como ha ocurrido recientemente con Ellume, una empresa que vende antígenos rápidos. molecular y que tuvo que retirar unos 2 millones de ellos en Estados Unidos. (Sean Parsons, director general de Ellume, me dijo que el problema ya está controlado y que su empresa «ya está produciendo y enviando un nuevo producto a los Estados Unidos»).
Incluso cuando están perfectamente desplegadas, las pruebas pueden detectar trozos del virus sólo en el momento se toma una muestra. El resultado «negativo» para el virus no es una especie de identidad permanente; ni siquiera garantiza que el patógeno no sea allí. Los virus se multiplican constantemente, y una prueba que no encuentra el virus en la nariz de alguien por la mañana puede detectarlo por la tarde. La gente también puede contraer el virus entre las pruebas que se hacen, lo que hace que un negativo y luego un positivo sea otro escenario totalmente plausible. Esto significa que una prueba realizada dos días antes de una reunión de Acción de Gracias no tendrá ninguna relación con el estado de una persona. durante el evento en sí. «La gente quiere que las pruebas sean prospectivas», me dijo Gigi Kwik Gronvall, académica del Centro de Seguridad Sanitaria Johns Hopkins. «Ninguno lo es».
Las pruebas pueden servir para un montón de propósitos diferentes.
Hace poco, pregunté a más de dos docenas de personas -compañeros de trabajo, familiares, expertos, desconocidos en Twitter- cuál era la prueba «perfecta» del coronavirus. Las respuestas que obtuve fueron muy variadas.
La gente quería pruebas que fueran baratas y accesibles (que lo son), idealmente algo que pudiera darles una respuesta rápida en casa. También, como era de esperar, querían resultados totalmente precisos. Pero lo que querían es que esos resultados fueran muy diferentes. Algunos dijeron que sólo se harían la prueba si se sentían mal, mientras que otros estaban mucho más interesados en utilizar las pruebas como controles de rutina en ausencia de síntomas o exposiciones, una táctica llamada de detección, para asegurarse de que no eran infecciosos para los demás.
Al menos por ahora, ciertas pruebas se adaptarán mejor a unas situaciones que a otras. «La mejor prueba a utilizar depende de la pregunta que se le haga», me dijo Coffey. Cuando alguien está enfermo o ingresado en un hospital, por ejemplo, el personal sanitario suele recurrir en primer lugar a la prueba más precisa y sensible que tenga a su alcance. En este caso, una infección que no se detecta es muy importante: Alguien podría quedar excluido de un tratamiento muy necesario o poner en peligro a otras personas. Pero las pruebas de laboratorio son incómodas para las personas que las realizan, y muy a menudo lentas. Las muestras deben ser recogidas por un profesional y luego enviadas para su procesamiento; las personas pueden esperar varios días, durante los cuales su estado de infección podría haber cambiado.
El uso de una prueba rápida puede ser mucho más conveniente, especialmente si la gente se siente mal en casa, y estas pruebas funcionan muy bien para eso. Pero las cosas se ponen más peliagudas cuando estos productos se utilizan con fines de cribado. En general, las infecciones asintomáticas son mucho más difíciles de detectar, porque no hay una señal corporal evidente que provoque una prueba. «Esencialmente se toman muestras al azar», lo que significa que inevitablemente aparecerán más errores, me dijo Linoj Samuel, microbiólogo clínico del Sistema de Salud Henry Ford de Michigan. Para solucionar este problema, la FDA ha dado luz verde a varias pruebas rápidas que indican a los usuarios que las administren en serie, al menos una vez cada dos días. Una prueba que no detecta el virus un día, es de esperar que lo detecte al día siguiente, especialmente si los niveles están aumentando.
Pero para aquellos que esperan reducir el número de personas que portan el más virus en sus vías respiratorias -y que probablemente suponen el mayor riesgo de contagio para los demás-, las pruebas de antígeno rápido podrían ser suficientes para hacer el truco precisamente porque son menos sensibles. No detectarán todas las infecciones, pero no todas las infecciones son infecciosas; un resultado positivo de antígeno, al menos, podría ser una indicación decente de que alguien debería quedarse en casa, incluso si se siente perfectamente bien. Sin embargo, esa lógica no es hermética. Antígeno positivo no es precisamente sinónimo de infeccioso; los antígenos negativos no pueden garantizar que alguien no lo sea. «En el caso del SARS-CoV-2, no sabemos cuál es el umbral, es decir, qué cantidad de virus hay que portar» para ser contagioso, explica Melissa B. Miller, microbióloga clínica de la Universidad de Norteamérica. Carolina en Chapel Hill, me dijo. Las personas que se encuentran en la frontera de la positividad, por ejemplo, podrían seguir transmitiendo.
Muchas pruebas no fueron diseñadas para una de las formas más básicas en que las usamos.
La gente recurre a las pruebas para realizar comprobaciones asintomáticas que pueden darles tranquilidad antes de un gran evento, o incluso darles el visto bueno para viajar al extranjero. Pero muchas de estas pruebas de cribado se diseñaron inicialmente para diagnosticar a personas que ya estaban enfermas, y el rendimiento de las pruebas no se mantendrá necesariamente cuando se utilicen repetidamente en personas sin síntomas en casa.
Parte del problema se debe a la evolución de la mentalidad de los Estados Unidos sobre las pruebas. Al principio de la pandemia, las agencias reguladoras como la FDA daban prioridad a las pruebas para pacientes sintomáticos; desde entonces, la agencia ha cambiado notablemente su postura, autorizando docenas de pruebas que ahora pueden realizarse en casa. Pero todavía hay algunas reliquias que han influido en la forma en que las pruebas han sido, y no han sido, evaluadas para su uso.
Pruebas como la Abbott BinaxNOW, por ejemplo, se estudiaron por primera vez como un diagnóstico rápido que la gente podía tomar poco después de que aparecieran los síntomas. Ahora se puede utilizar como un cribado, cuando se administra en serie en casa a personas asintomáticas (por eso las pruebas se venden en paquetes de dos). Pero para obtener esta autorización ampliada de la FDA, la empresa no tuvo que presentar ningún dato sobre el rendimiento de la prueba cuando se administraba en serie en casa, ni sobre su eficacia en personas asintomáticas. En su lugar, la FDA ha dado luz verde a las pruebas en serie basándose en la coincidencia de sus resultados con los de la PCR en sintomático personas sintomáticas. Sólo tienen que detectar el 80 por ciento de las infecciones que las pruebas moleculares supersensibles hacen, en un entorno clínico.
Pregunté a la FDA por qué era eso. «La FDA no cree que sea necesario exigir a cada fabricante datos específicos sobre las pruebas en serie debido al estado actual de los conocimientos sobre las pruebas en serie», me dijo James McKinney, un portavoz. (Algunas empresas que ya tienen productos a la venta, como Abbott y Becton, Dickinson, están recopilando datos adicionales ahora bajo el asesoramiento de la FDA).
La reutilización de las pruebas resulta un poco extraña, me dijeron los expertos. «No veo cómo se pueden reutilizar los mismos datos para objetivos muy diferentes», me dijo Jorge Caballero, cofundador de Coders Against COVID, que ha estado siguiendo la disponibilidad y el rendimiento de las pruebas de coronavirus. Eso no significa que estas pruebas sean inútiles si no se tienen síntomas. Pero sin más pruebas, todavía estamos determinando exactamente lo que son capaces de decirnos cuando nos las autoadministramos una, dos o más veces, incluso cuando nos sentimos bien.
Los resultados de las pruebas sólo pueden decirnos un poco.
Los resultados producidos por una prueba de coronavirus no son en realidad el final del proceso de pruebas. Después viene la interpretación, que es un nido de confusiones por derecho propio. Es cierto que las pruebas pueden ser erróneas, pero la probabilidad de que lo sean varía en función de quién las utilice, cómo y cuándo. La gente no siempre habla de lo que debe hacer cuando le sorprende un resultado, pero esa sensación de sorpresa puede ser a veces la primera señal de que la información de la prueba es errónea. «La gente debería tener cierta confianza en la probabilidad de tener la enfermedad cuando se hace la prueba», me dijo Coffey. «Lo ideal es que la prueba confirme lo que ya se piensa».
Pensemos, por ejemplo, en una persona no vacunada que empieza a sentir olores y fiebre cinco días después de mezclarse sin más con un grupo de personas en una fiesta, varias de las cuales dieron positivo al día siguiente. La probabilidad de que esa persona tenga el virus es bastante alta; si da positivo, puede estar bastante seguro de que es así. Por otro lado, las pruebas de detección aleatorias de personas sanas y vacunadas sin síntomas ni exposiciones conocidas tienen muchas más probabilidades de ser negativas, y los resultados positivos en este caso deberían levantar al menos unas cuantas cejas más. Algunos serán correctos, pero los resultados realmente extraños pueden justificar una nueva comprobación con una prueba más sensible.
Otra arruga ha cobrado especial relevancia a medida que más y más personas se vacunan. Las pruebas, que sólo buscan trozos de patógenos, no pueden distinguir entre los virus que se replican activamente y que suponen una amenaza real de transmisión, y los trozos inofensivos de virus dejados por las células inmunitarias que han eliminado la amenaza. Un resultado positivo en una persona vacunada puede no significar exactamente lo mismo que en alguien que aún no se ha vacunado: tal vez, por ser positivo, sea menos contagioso. Eso no quiere decir que las infecciones no infecciosas no sigan siendo importantes de seguir. Pero los positivos y negativos siempre tienen que enmarcarse en un contexto: cuándo y por qué se toman, y también por quién.
Las pruebas tendrán que ser parte de nuestro futuro, mientras este virus esté con nosotros. Pero comprender sus inconvenientes es tan esencial como celebrar sus ventajas. A diferencia de las mascarillas y las vacunas, que pueden detener la enfermedad de forma proactiva, las pruebas son, por defecto, reactivas, y sólo detectan las infecciones que ya han comenzado. En sí mismas, «no detienen la transmisión», me dijo Coffey. «Se trata de lo que se hace con la prueba. Si no haces nada con el resultado, la prueba no ha hecho nada».
