La semana pasada en Estados Unidos se registraron más de un millón de casos de COVID-19 en un solo día, las escuelas recurrieron a la enseñanza virtual y los brotes de COVID entre el personal dejaron a los hospitales con dificultades para atender a su creciente número de pacientes de COVID. Además, los CDC respaldaron las vacunas de refuerzo de Pfizer para los adolescentes, diciendo no sólo que cada estadounidense de 12 años en adelante puede recibir una, sino que deben.
La última recomendación sobre las vacunas parece una respuesta natural a la rápida propagación de la variante Omicron: Con tantos estadounidenses expuestos al coronavirus, la vacunación es más importante que nunca. Sin embargo, el cálculo de riesgo-beneficio en torno a las terceras vacunas -especialmente para los adolescentes y los hombres jóvenes- puede ser aún más complicado que antes del actual aumento de casos. La habilidad de la nueva variante para pasar por encima de la protección inmunitaria, combinada con su suavidad en relación con la Delta, hace que su valor real, en términos de daño evitado, sea mucho más difícil de evaluar. Y cualquier protección que ofrezca debe sopesarse con el riesgo incremental (pero muy pequeño) de inflamación del corazón que conlleva cada inyección de la vacuna de ARNm. En pocas palabras, Omicron ha añadido una nueva e importante incertidumbre a lo que ya era una ecuación difícil.
La inflamación del músculo cardíaco, denominada miocarditis, suele aparecer en niños y adultos jóvenes tras recuperarse de una infección vírica como el Coxsackievirus o el adenovirus. Puede provocar dolor torácico, palpitaciones y arritmias y, en los peores casos, un shock mortal o una insuficiencia cardíaca. Los pacientes con miocarditis leve pueden no enfermar lo suficiente como para necesitar atención médica, pero en algunos casos extremadamente inusuales pueden desarrollar arritmias que conducen a la muerte súbita. Patrick Flynn, cardiólogo pediátrico de Weill Cornell Medicine, me dijo que los especialistas no han descubierto ningún factor de riesgo de la miocarditis, aparte del sexo -los niños son más propensos que las niñas-, ni pueden predecir quiénes enfermarán gravemente de esta enfermedad o quiénes morirán sin previo aviso. «En realidad, es en gran medida aleatorio», dijo.
La miocarditis asociada a las vacunas COVID-19 es poco frecuente y tiende a afectar a un grupo muy específico: niños y hombres en la adolescencia y principios de los 20 años que han recibido vacunas basadas en el ARNm. Es abrumadoramente leve. Hasta el mes pasado, se presentaron al Sistema de Notificación de Efectos Adversos de las Vacunas 265 informes que cumplían la definición de miocarditis en niños de 12 a 15 años, y el 92% de los pacientes se habían recuperado. Sólo se han notificado unos pocos casos mortales en todo el mundo. Las segundas vacunas han producido muchos más informes de miocarditis que las primeras, con unos 70 casos por cada millón de niños de 12 a 17 años que terminan su serie de vacunas. Y los primeros datos de Israel, donde los adolescentes pueden recibir refuerzos desde el pasado mes de agosto, indican que las tasas de miocarditis podrían ser menores después de las terceras dosis que de las segundas.
Walid Gellad, profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburgh, me dijo que todas estas cifras son probablemente insuficientes; un estudio realizado en Oregón, que aún no ha sido revisado por los expertos, buscó casos de miocarditis que podrían haber pasado desapercibidos por el sistema de vigilancia estándar, y estimó que la incidencia entre niños y hombres de 12 a 39 años era de 195 casos por cada millón de segundas dosis administradas (y mayor para los hombres de 18 a 24 años). Sin embargo, el estudio trabajó con márgenes pequeños -sólo un puñado de casos, en la población que examinó, que podrían haberse perdido- y el grado exacto de subestimación es difícil de precisar, dijo Flynn.
Incluso teniendo en cuenta este sesgo en las estadísticas, para la inmensa mayoría de las personas -incluidos los niños y los hombres jóvenes- los riesgos de desarrollar miocarditis tras una vacuna de refuerzo son mínimos. Flynn dijo que los únicos pacientes a los que consideraría aconsejar no que se pusieran la vacuna serían aquellos que hubieran desarrollado una miocarditis después de su segunda dosis. Pero no todos los expertos con los que hablé estaban de acuerdo. Paul Offit, director del Centro de Educación sobre Vacunas del Hospital Infantil de Filadelfia, me dijo que vacunarse no valdría la pena el riesgo para el chico medio sano de 17 años. Offit aconsejó a su propio hijo, que tiene 20 años, que no se pusiera una tercera dosis. Incluso con la capacidad de Omicron de eludir parte de la protección que ofrecen las vacunas, dijo Offit, cree que su hijo está bien protegido contra enfermedades graves con dos vacunas, por lo que una tercera no es necesaria.
En general, los jóvenes tienen un riesgo mucho menor de padecer COVID grave que los mayores, que es una de las razones por las que el refuerzo fue controvertido para empezar. Y si Omicron causa una enfermedad menos grave que Delta, el beneficio de los refuerzos podría ser aún menor. Pero los Estados Unidos se están ahogando encoronavirus en este momento. «No es un riesgo teórico», me dijo Gigi Gronvall, inmunóloga del Centro de Seguridad Sanitaria Johns Hopkins. «Te vas a exponer al virus real». El riesgo de que cada adolescente se infecte puede ser pequeño, pero también es mucho más probable que se infecte, gracias en gran parte a Omicron. (El hijo de Gronvall, de 14 años, tiene una cita de refuerzo para esta semana).
Todas esas infecciones no tienen que ser graves para ser perjudiciales. Faltar a la escuela y al trabajo tiene consecuencias reales para las familias. Y el MIS-C, un peligroso síndrome post-infección que puede afectar al corazón (entre otros órganos), ha aparecido en niños que han tenido incluso ataques leves de COVID. En comparación con el síndrome MIS-C, dijo Flynn, el tipo de miocarditis que suelen causar las vacunas es un paseo. «Creo que todos los cardiólogos pediátricos con los que he hablado preferirían ver casos de miocarditis por vacunas que volver a ver un caso de MIS-C», dijo. Los datos más recientes de los CDC indican que dos dosis de la vacuna de Pfizer eran un 91% eficaces para prevenir la MIS-C en niños de 12 a 18 años cuando Delta era el rey; es demasiado pronto para saber cuál es esa cifra en la era de Omicron, o en qué medida una tercera dosis podría aumentar esa protección. Gellad dijo que si el MIS-C resulta ser mucho más común con Omicron, podría estar convencido de que todos los adolescentes necesitan un refuerzo. Pero por ahora, cree que los beneficios varían de un paciente a otro. Un adolescente que vive con un receptor de un trasplante de órganos, por ejemplo, podría beneficiarse más de un refuerzo que uno cuya casa está formada por adultos vacunados y reforzados con sistemas inmunitarios sanos.
A largo plazo, el refuerzo podría acabar siendo más eficaz para los adolescentes, vacuna por vacuna, que para los adultos. Las personas más jóvenes tienen sistemas inmunitarios más robustos, dice Sallie Permar, catedrática de pediatría y especialista en infecciones víricas de Weill Cornell, por lo que podrían desarrollar una mayor protección tras la vacunación. En otras enfermedades víricas como la hepatitis C, el VPH y el VIH, me dijo, se ha demostrado que una vacuna o un episodio de infección en la primera infancia confiere una inmunidad más duradera contra más variantes del patógeno que un encuentro más tarde en la vida. Lo mismo podría ocurrir con las vacunas contra el SARS-CoV-2 y la COVID-19, dijo Permar: Sería mejor recibir tres dosis antes de la edad adulta.
Para millones de jóvenes en Estados Unidos, toda esta discusión es irrelevante: El viernes pasado, el 46% de los jóvenes de 12 a 17 años y el 41% de los de 18 a 24 años aún no estaban completamente vacunados. Los beneficios de recibir esas dos primeras dosis son incuestionables. Para los adolescentes y jóvenes que son que se plantean la posibilidad de recibir una dosis de refuerzo, establecer una dicotomía -evitar Omicron frente a evitar la miocarditis- supone una «falsa elección», dijo Gellad. Los hombres mayores de 18 años pueden mitigar el riesgo de miocarditis eligiendo la vacuna de Pfizer en lugar de la de Moderna, dado que esta última se ha relacionado con tasas de miocarditis más elevadas. Y los varones menores de 18 años, que sólo pueden recibir la vacuna de Pfizer, podrían tener la opción de recibir una dosis de refuerzo más pequeña, que debería conllevar un menor riesgo de efectos secundarios.
Omicron añade un aspecto importante a la toma de decisiones sobre los refuerzos: Es un recordatorio de que nuestras mejores prácticas actuales podrían cambiar en cualquier momento. Hasta que la inmensa mayoría del mundo esté vacunada, es probable que surjan nuevas variantes de una temporada a otra. «Si esta es la última oleada, entonces es genial. Y muchas de las preguntas que nos hacemos y muchas de las respuestas con las que luchamos se vuelven discutibles», dijo Flynn. Pero si no lo es, una tercera dosis podría proporcionar una protección esencial contra la siguiente variante, y los estadounidenses que eviten un refuerzo ahora podrían lamentar su complacencia.
