La semana pasada, durante una rueda de prensa de la Casa Blanca sobre el COVID-19, la directora de los CDC, Rochelle Walensky, instó a los estadounidenses a vacunar a sus hijos. «Sabemos que la vacunación ayuda a disminuir la transmisión en la comunidad», dijo, «y a proteger a los más vulnerables».
Su mensaje fue sucinto, preciso y fácil de entender. Pero estaba en desacuerdo con las nuevas orientaciones de la Asociación Médica Americana y la Asociación de Colegios Médicos Americanos. En un documento llamado Advancing Health Equity: Guía de lenguaje, narrativa y conceptosla AMA y la AAMC instan a los médicos y a otros trabajadores sanitarios a sustituir muchas palabras «de uso común», como vulnerable, por alternativas «centradas en la equidad», como oprimidos.
El documento es un ejemplo clásico de cómo las burocracias administrativas de todo tipo están pensando en la justicia social en 2021. En los Estados Unidos existen disparidades sustanciales en los resultados de la atención sanitaria, a través de una variedad de líneas demográficas y socioeconómicas, junto con debates en curso sobre sus causas y la mejor manera de eliminarlas. Pero en respuesta, dos importantes organizaciones médicas están proponiendo una gran vigilancia del lenguaje que presupone respuestas de extrema izquierda a una serie de cuestiones espinosas.
En este caso, la guía explica:
La vulnerabilidad es el resultado de procesos creados socialmente que determinan los recursos y el poder que tienen los grupos para evitar, resistir, hacer frente o recuperarse de las amenazas a su bienestar. En lugar de estigmatizar a las personas y comunidades por ser vulnerables o etiquetarlas como pobres, empezamos a nombrar y cuestionar las relaciones de poder que crean la vulnerabilidad y la pobreza.
Las personas no son vulnerables, sino que se las hace vulnerables.
Si se adhiriera a la orientación, Walensky tendría que decir algo como: «Sabemos que la vacunación ayuda a disminuir la transmisión en la comunidad y a proteger a los más oprimidos.»
Pero eso sería engañoso. La vulnerabilidad médica no es sinónimo de opresión. Los hombres son más vulnerables al COVID-19 que las mujeres, pero no porque los hombres estén más oprimidos. Mi abuela está lejos más vulnerable a la enfermedad que un adolescente injustamente encarcelado, y sin embargo es mucho menos oprimida. Mientras tanto, un trabajador de almacén cuyo jefe no actualiza los protocolos de seguridad en el lugar de trabajo podría ser vulnerable a la COVID-19 debido a las relaciones de poder asimétricas. Pero si se le expone a un mensaje de salud pública que insta a la vacunación de «los más oprimidos», podría pensar, Ese no soy yomientras que un mensaje en el que se informa de que «los trabajadores de interior están entre los más vulnerables» es mucho más explícito sobre a quién va dirigido el consejo.
Una guía lingüística puede ser útil aunque se equivoque en algunas cosas. Pero Avanzar en la equidad sanitaria está plagado de razonamientos engañosos, supuestos cuestionables y juicios dudosos, todo ello presentado en un esfuerzo por hacer que los médicos hablen como ideólogos de la izquierda de la justicia social.
«Las narrativas dominantes… deben ser nombradas, desbaratadas y corregidas», declara la guía. Entre otras cosas, pide a los médicos que rechacen el individualismo, que prefieran equidad a igualdad, para derribar «una narrativa dominante» que «considera la salud como una responsabilidad personal», y para «exponer las raíces políticas que subyacen a acuerdos económicos aparentemente ‘naturales’, como los derechos de propiedad». No se ofrece ninguna orientación a los médicos que están de acuerdo con alguna de las narrativas dominantes en cuestión, o que prefieren separar sus intervenciones clínicas de su política o activismo. Uno supone, por ejemplo, que muchos miembros de la AMA creen que los derechos de propiedad son beneficiosos para las sociedades en las que están protegidos, y que indagar en la filosofía política que hay detrás de ellos está muy por encima de la competencia profesional de un médico.
Y lo que es peor, es más probable que la nueva guía obstaculice la equidad que la promueva. Los estadounidenses más vulnerables sufren de manera desproporcionada en la medida en que el sistema médico adopta un lenguaje para promover una ideología en lugar de comunicarse con claridad, especialmente si lleva a los médicos a utilizar un lenguaje que es más inteligible para las personas con títulos de universidades de lujo y relativamente inaccesible para casi todos los demás. Fundamentalmente, los médicos deben hablar de forma que los oyentes entiendan.
Fomunicado en 1847La Asociación Médica Americana es una organización profesional de médicos y estudiantes de medicina, que representa a unos 270.000 miembros, es decir, aproximadamente una cuarta parte de los médicos del país. Estados Unidos. Ejerce presión en su favor y publica una revista médica. Cualquier estudioso de su historia debería sentirse alentado por el hecho de que hoy pretende luchar contra el racismo. Durante más de un siglo, muchas de sus secciones bloquearon la afiliación de los médicos negros, práctica que persistió hasta los años sesenta. La Asociación de Facultades de Medicina de Estados Unidos se fundó en 1876. Entre sus miembros se encuentran 172 facultades de medicina y más de 400 hospitales universitarios, muchos de los cuales tienen sus propias historias vergonzosas de racismo supremacista blanco.
Es casi seguro que esa historia ha contribuido a algunas disparidades raciales en los resultados de la atención sanitaria. Y a pesar de ello, la AMA y la AAMC deberían ser aplaudidas por, por ejemplo, la atención que ahora se presta a las disparidades, como las mayores tasas de mortalidad de las mujeres negras durante el parto o la importancia de los intérpretes de lenguas extranjeras que ayudan a los pacientes y a los médicos a entenderse.
En un artículo titulado «Do No Harm: Critical Race Theory and Medicine» en la revista LibertiesSally Satel, psiquiatra en activo y profesora de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale, relata y alaba varios intentos, pasados y presentes, de reducir o eliminar las disparidades sanitarias. Pero le preocupa que algunas iniciativas recientes que aparentemente promueven la equidad sean tan poco rigurosas que, en el mejor de los casos, desperdician los escasos recursos.
Por ejemplo, tanto la AMA como la AAMC abogan por la formación obligatoria contra el racismo en las organizaciones miembros, pero «los datos sobre la eficacia de tales iniciativas de formación son pésimos», escribe Satel, «y un estudio tras otro demuestra que tales esfuerzos suelen ser contraproducentes, ya que refuerzan los estereotipos raciales y étnicos, al tiempo que no mejoran la moral, la colaboración o la contratación diversa en el lugar de trabajo.»
Un nuevo fármaco que tuviera un rendimiento tan desastroso en los ensayos clínicos nunca llegaría al público, pero los estándares normales de rigor de la profesión médica parecen no aplicarse a los esfuerzos calificados de «antirracistas.»
Cuando le pregunté a Satel qué pensaba de la Avanzar en la equidad sanitaria comenzó destacando que es importante que los médicos piensen en cómo comunicarse eficazmente con pacientes de diversos orígenes y que recuerden los obstáculos adicionales a los que se enfrentan algunos pacientes. Por ejemplo, me dijo, si se prescribe un medicamento que requiere refrigeración, un médico podría subrayar la importancia de mantenerlo frío y preguntar: «¿Va a ser eso un problema?». Si es así, el médico debería poner en contacto al paciente que no tiene casa ni electricidad fiable con un trabajador social para que le ayude a superar ese obstáculo.
Sin embargo, según Satel, la escasez de tiempo que la mayoría de los médicos tienen para dedicar a cada paciente es el principal obstáculo para proporcionar una atención suficiente, y no las «narrativas dominantes» que la guía trata de poner en entredicho con la jerga informativa. «La mayoría de los médicos no tenemos suficiente tiempo para descargar la limitada experiencia que tenemos, y [the AMA and AAMC] quieren que nos convirtamos en activistas en asuntos en los que no tenemos ninguna experiencia», dijo. «Y gran parte del lenguaje particular que recomiendan no es un discurso natural. Eso intimida al ciudadano medio. Los pacientes te mirarían como ‘¿Qué le pasa a este médico? Quieren un médico que les trate como si fuera una interacción humana normal, no como si estuvieran atravesando juntos una odisea burocrática. Es extraño y alienante».
La guía también es políticamente ingenua. La AMA y la AAMC imaginan que si los médicos y otros profesionales de la salud adoptan el lenguaje sugerido, provocarán un cambio progresivo gracias a la credibilidad que conllevan sus palabras. Lo más probable es que desperdicien esa credibilidad. La profesión médica no gozará de mayor confianza que los activistas de izquierda si ambos se vuelven indistinguibles. Y eso es lo que ocurrirá si los médicos siguen los consejos de la guía. En lugar de decir: «Las personas con bajos ingresos tienen el mayor nivel de enfermedades coronarias», insta a los profesionales de la salud a sustituirla por esta frase doctrinaria: «Las personas mal pagadas y forzadas a la pobreza como resultado de las políticas bancarias, los promotores inmobiliarios que aburguesan los barrios y las corporaciones que debilitan el poder de los movimientos obreros, entre otros, tienen el nivel más alto de enfermedad arterial coronaria.»
En una sección en la que se ataca «la narrativa del individualismo», la guía plantea que la promoción de la salud «suele significar educar a las personas como individuos», e insta a «cambiar esta narrativa, de lo individual a lo estructural, para comprender mejor las causas fundamentales de las desigualdades en materia de salud en nuestra sociedad». Ya es bastante difícil conseguir que mi abuelo conservador haga caso a sus médicos sobre la mejor manera de cuidar una espalda desgastada por décadas en la construcción. Una nueva narrativa destinada a problematizar a los promotores inmobiliarios o al individualismo no mejoraría su condición médica, pero sí inflamaría su temperamento. Uno se pregunta si la AMA y la AAMC se dan cuenta de cuántos pacientes de todas las razas y grupos socioeconómicos (sin importar los médicos) están en total desacuerdo con la agenda que las dos organizaciones están impulsando. En cualquier caso, los pacientes se sentirán desanimados por los médicos que suenan como ideólogos de una tribu política diferente.
En otro pasaje, la guía presenta a un hipotético hombre puertorriqueño de 44 años que «tiene diabetes e hipertensión» y «expresa una desconfianza en las instituciones debido a experiencias negativas con el sistema de justicia penal.» La guía lingüística incluye la afirmación de que «el uso de ‘clínica gratuita’ pone una narrativa peyorativa que socava la equidad y expone la realidad de un sistema de salud segregado y de dos niveles». No señala la útil información de que gratuito transmite a las personas sin dinero. ¿Qué debería valorar más un sistema sanitario equitativo: proporcionar datos relevantes a los pobres o estigmatizar el lenguaje familiar con la esperanza de cambiar las narrativas? Abran más clínicas gratuitas, digo, y no les cambien el nombre por algo como comunas de salud-equidadporque pocos pobres sabrán que pueden recibir atención allí sin tener que pagar.
«Las narrativas dominantes absuelven a las personas y a las instituciones de la responsabilidad de la injusticia social», afirma otro pasaje. «Se dice que las crisis económicas son causadas por los mercados, los errores, los eventos desafortunados, en lugar de las decisiones y elecciones hechas por las instituciones y las redes de poder». En la economía actual, algunos observadores culpan de la alta inflación a la mala suerte de la pandemia de coronavirus, mientras que otros señalan el gasto excesivo o mal dirigido de los políticos. También son posibles otras explicaciones. Los miembros de la AMA y de la AAMC están seguramente divididos internamente sobre estas complicadas cuestiones. El hecho de que los autores de esta guía se sientan capacitados para afirmar su punto de vista -como orientación general ante las crisis económicas, nada menos- sugiere que no tienen ningún sentido de los límites de su experiencia o de los límites propios de las asociaciones profesionales de médicos y escuelas de medicina.
La guía plantea que, en lugar de que los médicos se hagan la pregunta convencional: «¿Cómo podemos promover un comportamiento saludable?», deberían preguntarse: «¿Cómo podemos democratizar las políticas de uso del suelo mediante una mayor participación pública para garantizar unas condiciones de vida saludables?» Aunque soy un defensor acérrimo de , seguiría instando a los médicos a que se centraran en promover un comportamiento saludable, con la misma seguridad con la que instaría a los activistas de YIMBY a que evitaran las investigaciones sobre el tratamiento del cáncer.
Wientras se lamenta la turgenciade la década de 1940, George Orwell escribió: «Se vuelve fea e inexacta porque nuestros pensamientos son tontos, pero la dejadez de nuestro lenguaje nos facilita tener pensamientos tontos. La cuestión es que el proceso es reversible». En su guía, la AMA y la AAMC exponen docenas de pensamientos tontos que merecen ser revertidos. Un proceso reversible incluiría el énfasis en la importancia de la simplicidad, la economía y la precisión en las comunicaciones sobre salud, y un compromiso con el pluralismo en lugar del izquierdismo doctrinario en las organizaciones profesionales. Como argumentó recientemente Matt Bai en The Washington Post«Estos grupos médicos… pueden creer que están alineando la historia y el lenguaje con el objetivo de la justicia social. Lo que en realidad están haciendo es intentar controlar lo que sus miembros pueden pensar y decir.»
Yo diría que no es ético que una organización profesional respalde recomendaciones con las que muchos de sus miembros que pagan cuotas no están de acuerdo o se oponen activamente. Pero los líderes de la AMA y la AAMC no parecen tener dudas.
«La Junta Directiva de la AAMC apoya firmemente la labor de la asociación en materia de equidad sanitaria, que es un tema clave en nuestro reciente plan estratégico», me dijo por correo electrónico J. Larry Jameson, su ex presidente inmediato. «Estamos de acuerdo en que es importante transmitir precisión en la medicina y la ciencia. Sin embargo, también reconocemos que las palabras y frases que se utilizan también pueden causar un daño involuntario al reforzar los estereotipos o los prejuicios inconscientes. En nuestro compromiso con la equidad sanitaria, es importante revisar y adaptar nuestra terminología a medida que entendemos mejor sus interpretaciones.»
El presidente de la AMA, Gerald Harmon, también respalda explícitamente la nueva orientación. Las narrativas dominantes pueden ser «esgrimidas como un arma para oprimir a otros», escribió como parte de un artículo en el que ensalzaba su publicación. «Ese es el caso, por ejemplo, del uso de adjetivos que deshumanizan a los individuos reduciéndolos a su diagnóstico, simplemente refiriéndose a un paciente que vive con diabetes como «diabético», o que califica injustamente a grupos de personas como «vulnerables» a la enfermedad crónica, al tiempo que ignora las estructuras de poder arraigadas, como el racismo, que los han puesto en mayor riesgo.»
Vamos. Merriam-Webster define el sustantivo diabético como «una persona afectada por la diabetes». La afirmación de que llamar a alguien con ese término es «deshumanizante» es un catastrofismo especulativo, no un hecho establecido.
Los miembros de la AMA que no estén de acuerdo con la nueva guía deberían hablar. Al igual que las medidas tomadas en nombre del «contraterrorismo» son propensas a los excesos porque muchos críticos tienen miedo de objetar, muchos profesionales temen oponerse a medidas incluso ridículas emprendidas en nombre de la equidad. o abundan las acusaciones exageradas de que los disidentes son , o peor, y disentir en la AMA específicamente puede poner en peligro su posición. Pero la eliminación de las disparidades sanitarias es una causa demasiado importante como para dejar que la contraproducente vigilancia del lenguaje quede sin respuesta, especialmente por parte de los médicos cuyas cuotas promulgan el sinsentido.
Agradezco sus opiniones sobre el lenguaje y la atención sanitaria. Por favor, envíe un correo electrónico a .
