A estas alturas, todos hemos escuchado alguna versión de . La misma historia se ha contado ciertamente con bastante frecuencia: Hemos perdido la oportunidad de eliminar el nuevo coronavirus, y ahora estamos atrapados con él. Nuestras vacunas son excelentes para proteger contra las enfermedades graves y la muerte, pero no son lo suficientemente completas ni duraderas como para acabar con el virus de forma definitiva. Lo que está por venir, entonces, es endemicidad-un futuro post-pandémico en el que, según algunos, nuestra relación con el virus se vuelve simple, insignificante y rutinaria, y cada infección no es más preocupante que una gripe o un resfriado común. La endemicidad, según la narrativa, es la forma de reanudar la vida normal. (Algunos expertos y políticos afirman que, en realidad, ya estamos en situación de endemicidad o, al menos, deberíamos actuar como si lo estuviéramos). Así es como un virus pandémico devastador acaba siendo dócil.
promete exactamente nada de esto. En realidad, el término en el que hemos depositado nuestras esperanzas pospandémicas tiene tantas definiciones que no significa casi nada. Lo que nos espera es, todavía, un gran lío incierto, que la palabra endémico hace mucho más por oscurecer que por aclarar. «Esta distinción entre pandemia y endemia se ha presentado como la bandera a cuadros», una línea clara en la que las restricciones desaparecen de la noche a la mañana, las ansiedades relacionadas con el COVID se acaban y «terminamos» con esta crisis, nos dijo Yonatan Grad, experto en enfermedades infecciosas de Harvard. Pero no es así. Y no hay ninguna garantía de cómo o cuándo alcanzaremos la endemicidad, o de si la alcanzaremos.
Incluso si pudiéramos estar seguros de que la endemicidad está en el horizonte, esa seguridad no garantiza la naturaleza de nuestra experiencia post-pandémica de COVID. Hay innumerables formas de que una enfermedad se vuelva endémica. La endemicidad no dice nada sobre el número total de personas infectadas en una población en un momento dado. No dice nada sobre la gravedad de esas infecciones, la cantidad de muertes o discapacidades que puede causar un microbio. Las enfermedades endémicas pueden ser inocuas o graves; las enfermedades endémicas pueden ser comunes o increíblemente raras. La endemicidad no garantiza una distensión permanente ni promete un regreso «a 2019», nos dijo Abraar Karan, médico especialista en enfermedades infecciosas y experto en salud mundial de Stanford. Su único dictado real -e incluso éste es inestable, dependiendo de a quién se le pregunte- es un mínimo de previsibilidad en el número medio de personas que contraen y transmiten un patógeno durante un periodo de tiempo determinado.
La endemicidad, por tanto, sólo identifica a un patógeno que se ha fijado en nuestra población con tanta obstinación que deja de perturbarnos seriamente. Lo toleramos. Incluso las enfermedades catastróficamente prevalentes y mortales pueden ser endémicas, siempre que la crisis que provocan se sienta constante y aceptable a quien se le ocurra preguntar. En un escenario de color de rosa, unos niveles razonablemente altos de inmunidad de la población podrían hacer que el virus se mantuviera a raya; su número de víctimas sería más o menos el mismo que el de la gripe. Dado que los casos de coronavirus han disminuido desde sus máximos de Omicron en Estados Unidos y otros países, hay al menos alguna razón para esperar que las cosas vayan en esa dirección. Pero en el peor de los casos, la endemicidad podría encerrarnos en un estado de transmisión de la enfermedad que quizás sea tan alto como lo han sido algunos tramos de la pandemia, y que se mantenga así.
Si la endemicidad contiene un mundo de posibilidades, no todas bueno o incluso mejorentonces es un objetivo pobre y un marco conceptual poco práctico para cualquier acción destinada a gestionar el COVID en los meses, años y décadas venideros. Declarar simplemente la endemicidad no nos lleva a ninguna parte. No responde a las preguntas reales sobre cómo queremos que sea nuestra relación con este virus. Y no borra las difíciles decisiones que tendremos que tomar si planeamos dar forma a ese futuro, en lugar de arriesgarnos a dejar que el virus tome nuestras decisiones por nosotros.
Es una desafortunada coincidencia que la palabra endémica comience con fin. La llegada de la endemicidad es en realidad el comienzo de una larga y complicada relación entre un patógeno y su población huésped. En demos. En el pueblo.
Sin embargo, es imposible decir exactamente qué tipo de relación larga y complicada denota la endemicidad, incluso para los expertos. «Es una noción muy inespecífica», dice Karan. «Realmente no hay una definición de endémica«, nos dijo Emily Martin, epidemióloga de la Universidad de Michigan. Y la palabra es tan «confusa y se utiliza tan mal» que es «realmente difícil determinar por qué alguien la utiliza mal», nos dijo Ellie Murray, epidemióloga de la Universidad de Boston. Hablamos concon más de una docena de expertos para este artículo, y casi todos ellos explicaron la endemicidad de forma diferente.
Para algunos, la endemicidad implica una enfermedad con estabilidad, constante. Para otros, significa una que se concentra en una geografía específica. Algunos piensan que un grado de previsibilidad es un requisito previo; otros no. Otros siguen adhiriéndose a una definición más técnica: Endemicidad se refiere a un estado en el que a lo largo de, digamos, un año, cada persona que contrae una infección la transmitirá por término medio a otra persona, de modo que la carga global de casos no aumenta ni disminuye. Gran parte de la población tiene al menos cierta protección inmunitaria, y la propagación de la enfermedad está limitada por la velocidad a la que se introducen (o reintroducen) personas vulnerables en la población, por nacimiento o por disminución de la inmunidad. Piense en una bañera en la que el agua entra y sale a la misma velocidad. Pero algunos expertos creen que esa noción es demasiado estricta: Cualquier cantidad de propagación sostenida, por turbulenta que sea, puede calificarse de endemicidad.
Lo que los expertos hacen están de acuerdo es que la endemicidad no es monolítica. El agua de la bañera puede estar caliente o fría; el nivel en el que se estabiliza puede ser muy alto o muy bajo. Los patógenos del mundo son muy variados. Los virus como el herpes simplex 1, que causa el herpes labial y, con menor frecuencia, el herpes genital, se consideran endémicos en todo el mundo. En Estados Unidos, el VHS-1 afecta, según algunas estimaciones, al menos a la mitad de los estadounidenses, aunque la mayoría de las infecciones son asintomáticas o no son terriblemente graves, especialmente entre los adultos. La malaria, por su parte, enferma a más de 200 millones de personas al año y mata al menos a 400.000, la mayoría de ellas menores de 5 años. Eso también es endemicidad.
Luego están los virus de la gripe, que a menudo se presentan como el parangón de la endemicidad, pero que en realidad son un mejor ejemplo de lo absurdamente confusa que puede ser la endemicidad. En la mayoría de los lugares, los virus de la gripe son estacionales, aumentando en otoño e invierno, y disminuyendo en los meses más cálidos. (Circulan durante todo el año en algunas zonas de los trópicos). Pero también pueden estallar en pandemias, como ocurrió en 1918, 1968 y 2009, y luego volver a bajar. La gripe es uno de los muchos ejemplos que muestran por qué endémica no puede considerarse como la inversa de pandemia; los dos términos no son extremos opuestos de un espectro. Endémico no significa que el virus «de repente no vaya a hacernos daño», dijo Murray.
En realidad, los virus de la gripe presentan un caso tan extraño de auge y caída que muchos investigadores no los consideran endémicos en absoluto. Los expertos con los que hablamos estaban divididos casi por igual entre decir La gripe es endémica, La gripe no es endémica, y alguna versión de ¿Quién sabe? o Depende. Este conjunto de virus, argumenta el bando de los no endémicos, son demasiado erráticos para justificar la etiqueta, incluso cuando la gripe no alcanza proporciones pandémicas. La estacionalidad parece fiablepero puede no ser suficiente para contar como estable. La magnitud y la gravedad de estos ciclos anuales pueden variar mucho; algunas cepas serán más amables con los humanos que otras. Un año, un virus de la gripe matará a unos 10.000 estadounidenses. Otro año, matará seis veces más. La cuestión del endemismo de la gripeish naturaleza adquiere un cariz casi existencial: ¿Qué significa esperar algo?
Otros en el campo no endémico sostienen que, además de ser demasiado impredecible, la gripe es también demasiado global. Un patógeno endémico, dicen, debe estar restringido a una población en una región geográfica específica, en lugar de «sólo en todas partes», nos dijo Seema Lakdawala, viróloga de la gripe en la Universidad de Pittsburgh. (Los CDC están de acuerdo.) A la viróloga de la Universidad de Emory Anice Lowen, por su parte, no le molesta tanto la ubicuidad de la gripe. «Yo la llamaría endémica para los humanos», dijo. Martin, de la Universidad de Michigan, no se sitúa en ninguno de los dos campos. «Las cosas se agitan», dijo, «cuando tienes algo como la gripe».
Lo único que podemos decir con seguridad sobre la gripe es que -como nos dijo Malia Jones, experta en salud de la población de la Universidad de Wisconsin en Madison- es «un gran dolor de cabeza, pero tampoco una pandemia mundial, la mayor parte del tiempo». Por desgracia, no hay una sola palabra para eso».
Endémica o no, la gripe podría seguir representando nuestro mejor punto de referencia para saber cómo será el COVID post-pandémico.
Sí, de acuerdo, sigue siendo cierto: COVID no es la gripe, especialmente no mientras la pandemia todavía está en marcha, por lo que muchas personas en todo el mundo , y las variantes estallan en la ampollasvelocidades. En los últimos dos años, el COVID ya ha matado a más personas que cualquier pandemia de gripe de la que tengamos constancia. Pero la comparación se vuelve menos tensa cuando proyectamos mucho más allá… mucho en el futuro. La gripe, fundamentalmente, es otro virus respiratorio que se ha enredado bastante en nuestra población. Lo que lo convierte, «con salvedades, en un excelente modelo» para lo que podría ocurrir en el futuro, nos dijo Martin.
Esta familiaridad puede resultar reconfortante, porque la gripe ha llegado a parecernos bastante normal: la mayoría de la gente puede visualizar, e incluso encogerse de hombros, su amenaza. Nombramos una temporada en honor a la gripe; diseñamos medicamentos y vacunas para combatirla. En la mayor parte del mundo, esperamos que las infecciones de gripe se intensifiquen en el invierno, y que luego disminuyan. Esperamos que los virus ataquen con mayor frecuencia a las personas mayores e inmunodeprimidas. Esperamos que nuestras vacunas contra la gripe reduzcan el riesgo de hospitalización, pero que permitan infecciones menos graves, que son especialmente aptas para propagarse entre los niños en edad escolar. Sabemos que los virus de la gripe pueden cambiar lo suficiente de forma mientras se reproducen en huéspedes humanos o animales como para engañar incluso a los sistemas inmunitarios experimentados, y que varios de esas cepas y subtipos pueden perturbarnos con cierta regularidad. Vivimos con múltiples gripes post-pandémicas, entre ellas una descendiente apagada del virus que causó la mortal pandemia de 1918. No podemos saber cuál es el futuro de COVID, pero la gripe ofrece concreción donde todo lo demás parece papilla.
Por otra parte, el SARS-CoV-2 no es más que un inconformista, y puede deformar la plantilla ya desordenada que ofrecen los virus de la gripe. Al igual que , las vacunas COVID parecen proporcionar una protección bastante robusta contra la enfermedad grave, y se puede decir que mucho más hábiles en este trabajo; son más rápidos en someterla y purgarla que los no vacunados. Sin embargo, la inmunidad que creamos contra las infecciones de bajo nivel de ambos tipos ha demostrado ser mucho más voluble, y necesita ser rematada con cierta frecuencia. Ambos tipos de virus también son bastante astutos a la hora de fragmentarse en formas nuevas y a veces irreconocibles. Estas tendencias complementarias -cuerpos olvidados, virus que cambian rápidamente- nos obligan a vacunarnos contra la gripe cada otoño. Es muy posible que también necesitemos vacunas anuales contra este coronavirus. O no. Todavía podríamos llegar al punto en el que una cuarta o quinta dosis de una vacuna contra el ARNm, o la introducción de una vacuna contra el COVID de nueva generación, bloqueara nuestras defensas antiinfecciosas en alto. (Pero no cuente con ello: Ese umbral de protección es muy difícil de mantener para nuestro organismo). La frecuencia de la vacunación también dependerá de si nos conformamos con prevenir la enfermedad grave y la muerte o si pretendemos acabar con el mayor número posible de infecciones, un listón más alto que el que hemos puesto, hasta ahora, en nuestros esfuerzos antigripales.
También es importante la rapidez y el grado de modificación del genoma del coronavirus. Los virus de la gripe y los coronavirus son lo suficientemente diferentes como para que no se pueda esperar que diseñen su evolución de forma idéntica. El SARS-CoV-2 ya ha lanzado varias variantes de gran éxito: primero Alfa, luego Delta y ahora Omicron. La próxima variante trotamundos podría ser . Al igual que Omicron, es probable que sea capaz de superar nuestros límites, y el grado de escurridizo de este virus es «la gran incógnita», nos dijo Katia Koelle, viróloga evolutiva de Emory. Quizá el virus esté empezando a agotar su flexibilidad. O tal vez el ritmo al que el coronavirus se altera a sí mismo acabe por reducirse al quedarse sin huéspedes súper hospitalarios, .
Y el SARS-CoV-2 todavía podría romper los límites de la estacionalidad y convertirse en una amenaza casi todo el año en algunas partes del mundo, o todo de él, lo que complicaría cómo y cuándo vacunar. «Estoy convencido de que vamos a tener una temporada invernal de la misma cada año», nos dijo Martin. «Pero lo que va a ocurrir fuera del invierno es la gran pregunta: ¿vamos a tener oleadas en verano?».
Todos estos factores -la inmunidad humana, la mutabilidad del virus y cómo y cuándo interactúan el huésped y el patógeno- configurarán nuestra experiencia de la COVID como enfermedad. Todavía no sabemos cómo será la futura COVID. Durante la pandemia, el SARS-CoV-2 ha sido mucho más potente que la gripe común, provocando más hospitalizaciones y un gran número de muertes. Esta diferencia en la gravedad podría reducirse a medida que la inmunidad de la población al coronavirus siga aumentando a través de las reinfecciones y las revacunaciones, pero quizás no. El SARS-CoV-2 también parece propagarse más rápidamente que los virus de la gripe, hasta ahora. Si ese patrón se mantiene, esa característica, combinada con un poco de inmunidad, podría significar más COVID que la gripe en general, tanto a escala poblacional como individual.
La transición entre pandemia y post-pandemia tampoco se puede esperar que ocurra en un instante. Puede que no sepamos cómo será el futuro COVID hasta que lleguemos a él. Teniendo en cuenta todo lo que todavía no entendemos, «como la gripe» podría ser en realidad una subestimación de los giros y vueltas que se avecinan.
Incluso si COVID de alguna manera pantomima perfectamente la gripe, eso no debería ser un alivio. «Lo que estamos diciendo básicamente es que estamos aceptando otra enfermedad que mata a entre 20.000 y 60.000 personas al año», dijo Grad, de Harvard. Esto se suma a los muchos otros microbios que se acumulan en nuestras vías respiratorias durante los fríos meses de invierno: el virus sincitial respiratorio, el rinovirus, otros coronavirus y un exceso de bacterias diferentes, por nombrar sólo algunos. El sistema sanitario ya tiene dificultades para soportar esta carga durante el invierno, nos dijo Bill Hanage, epidemiólogo de Harvard. Aumentarla «no sería un resultado trivial».
Sin embargo, no estamos a merced de los caprichos del coronavirus. El periodo pospandémico es un armisticio entre el patógeno y el huésped, y eso significa que ambas partes pueden dictar sus condiciones. «Puedes tener endemicidad y tener muchas infecciones, o puedes tener endemicidad y tener muy pocas infecciones», nos dijo Karan, de Stanford. «Lo que hacemos es lo que determina la diferencia entre esas dos cosas». Eso, a su vez, refleja «cuánto nos importa» una determinada enfermedad, nos dijo Brandon Ogbunu, un modelador de enfermedades infecciosas de Yale.
Las enfermedades endémicas, por tanto, son los matices del sufrimiento que hemos aceptado como inevitables, que ya no merece la pena regatear. El término es una resignación a la carga que nos toca. Puede reflejar valores tácitos sobre a quién afecta esa enfermedad, y dónde, y el valor que damos al bienestar de ciertas personas. Enfermedades como la malaria, el VIH y la tuberculosis, que se concentran en las zonas menos ricas del mundo, conllevan tasas de enfermedad y mortalidad de calibre pandémico. Y, sin embargo, se les suele llamar endémicas.
El COVID podría seguir el ejemplo. Los países occidentales ricos ya han disfrutado de un amplio acceso a las vacunas y los tratamientos. Inevitablemente, se encontrarán mejor equipados para declarar que la crisis ha terminado primero. Pero se corre el riesgo de que el COVID se concentre en las partes del mundo menos capaces de combatirlo. Reclamar la endemicidad puede ser una forma de trasladar la enfermedad a los más vulnerables y declarar tolerables estas desigualdades.
El enorme abanico que contiene la endémico paraguas también muestra cómo la intervención humana puede afectar al impacto de una enfermedad. Podemos provocar la endemicidad (o algo parecido) acelerando el final de una pandemia. Podemos reducir la ebullición de la endemicidad a fuego lento, o congelarla por completo. El nivel en el que una enfermedad aterriza por primera vez no tiene por qué ser en el que se quede. Conseguimos erradicar la viruela, una enfermedad que fue endémica. La poliomielitis también está en retirada, aunque la pandemia de COVID ha hecho retroceder muchos esfuerzos. El sarampión, antes endémico en Estados Unidos, ahora sólo provoca brotes muy infrecuentes entre los estadounidenses, aunque todavía se encuentra en muchos lugares del extranjero. Incluso la malaria, aunque todavía está lejos de ser erradicada, se ha convertido en más manejable de lo que era antes, gracias a las campañas de prevención y gestión específicas que han dotado a las poblaciones de riesgo de un mejor acceso a las vacunas, los tratamientos y el control de los mosquitos. La Organización Mundial de la Salud ha declarado su objetivo de reducir los casos de malaria en al menos un 90% para 2030.
Nuestra ventana para purgar permanentemente el SARS-CoV-2 del planeta ya se ha cerrado de golpe; está demasiado extendido, y demasiadas especies animales pueden contraerlo, y nuestras vacunas son escudos imperfectos contra él. Por razones muy similares, Lakdawala, de la Universidad de Pittsburgh, afirma que probablemente tampoco erradicaremos nunca la gripe endémica. Pero entre lo que estamos tratando ahora y extinción total, hay mucho margen para «reducir considerablemente la carga de la gripe», nos dijo. Durante un tiempo, inadvertidamente hizo: Los virus que la causan prácticamente desaparecieron durante nuestro primer invierno pandémico completo, gracias a la gran cantidad de gente que se encargó de frenar la propagación del coronavirus. pospandémica, aunque sea parcialmente, podría reducir en gran medida el número de víctimas anuales de la gripe. La marcha de la COVID hacia la tal endemicidad es una oportunidad para «reflexionar sobre la cantidad de enfermedades diferentes que existen y que son prevenibles», dijo Grad.
Utilizando el término endémico impone una falsa sensación de certeza en una situación fundamentalmente incierta. «Todo el mundo quiere que se simplifique, pero hay muchas cosas que aún no entendemos», nos dijo Lakdawala. «Intentamos meterlo todo en una sola palabra, y una sola palabra no es suficiente». Cuando no tenemos en cuenta las muchas posibilidades que hayCuando tratamos la endemicidad como algo unitario, el término se vuelve fatalista. Decir que la pandemia dará paso a la endemicidad es sugerir un único punto final; decir que el SARS-CoV-2 se convertirá en endémico sugiere que lo que venga después depende únicamente del patógeno. Pero la fase pospandémica vendrá determinada por las decisiones y acciones que tomemos. Si nuestro futuro es una tregua que hacemos con el virus, es una tregua que podemos renegociar, una y otra vez.
