El debate sobre el uso de mascarillas para niños en las escuelas ha vuelto a estallar este otoño, incluso por encima de su alta intensidad actual. La aprobación a finales de octubre de las vacunas COVID-19 para niños de 5 a 11 años fue para muchos expertos en salud pública un indicio de que los mandatos de la máscara podrían finalmente ser levantados. Sin embargo, con el aumento de los casos en gran parte del país, junto con los relativos a la variante Omicron, otros expertos y algunos políticos han advertido de que los planes de retirada de la política deberían quedar en suspenso.
En general, los científicos están de acuerdo en que, según la literatura de investigación, el uso de mascarillas puede ayudar a proteger a las personas del coronavirus, pero el alcance exacto de esa protección, especialmente en las escuelas, sigue siendo desconocido, y podría ser muy pequeño. Los datos que existen se han interpretado en forma de orientación de muchas maneras diferentes. La Organización Mundial de la Salud, por ejemplo, no recomienda el uso de mascarillas para los niños menores de 6 años. El Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades desaconseja el uso de mascarillas para cualquier niño de primaria.
En este contexto, los CDC han adoptado una postura especialmente agresiva, recomendando que todos los niños de 2 años o más lleven mascarilla en la escuela. La agencia ha defendido esta política en medio de un ambiente de persistentes reacciones negativas y , pero el 26 de septiembre, su directora, Rochelle Walensky, sacó a relucir una nueva y sorprendente estadística: hablando como invitada en el programa de la CBS Face the Nationcitó un estudio publicado dos días antes, que analizaba los datos de unas 1.000 escuelas públicas de Arizona. Los que no tenían mandatos de máscara, dijo, eran 3,5 veces de probabilidades de sufrir brotes de COVID que las que sí lo tenían.
Este efecto estimado de los requisitos de la máscara -mucho mayor que otros en la literatura de investigación- se convertiría en un punto de conversación crucial en las semanas siguientes. El 28 de septiembre, durante una sesión informativa en la Casa Blanca, Walensky volvió a sacar a colación el multiplicador de 3,5; después tuiteó esa tarde. A mediados de octubre, con el curso escolar en pleno apogeo, Walensky sacó a relucir la misma estadística una vez más.
Pero el estudio de Arizona en el centro del bombardeo de vuelta a la escuela de los CDC resulta haber sido profundamente engañoso. «No se puede aprender nada sobre los efectos de los mandatos de mascarilla escolar a partir de este estudio», me dijo Jonathan Ketcham, economista de salud pública de la Universidad Estatal de Arizona. Su opinión coincide con la de otros ocho expertos que revisaron la investigación y con los que hablé para este artículo. Las mascarillas pueden ayudar a prevenir la propagación del COVID, me dijeron algunos de estos expertos, y es posible que haya contextos en los que deban exigirse en las escuelas. Pero los datos que los CDC promocionan -que mostraron una dramática más que triplicado de riesgo para los estudiantes no enmascarados- deben ser excluidos de este debate. Los autores principales del estudio de Arizona defienden su trabajo, al igual que los CDC. Pero los críticos fueron directos en sus duras evaluaciones. Noah Haber, científico interdisciplinar y coautor de una revisión sistemática de las políticas de mitigación del COVID-19, calificó la investigación de «tan poco fiable que probablemente no debería haber entrado en el discurso público.»
Este no es el único estudio citado por Walensky en apoyo de los estudiantes de enmascaramiento, pero es uno de los más importantes, ya que ha sido desplegado en repetidas ocasiones para justificar una política que afecta a millones de niños, y ha sido ampliamente cubierto en la prensa. La decisión de la agencia de pregonar los dudosos resultados del estudio, y la posterior falta de transparencia, plantean dudas sobre su compromiso con la política guiada por la ciencia.
El estudio de Arizona, publicado en la revista Morbidity and Mortality Weekly Report de los CDC, analizó los brotes asociados a las escuelas en los condados de Maricopa y Pima, y comparó las tasas de las escuelas con y sin obligación de usar mascarilla para los alumnos y el personal. «El año escolar comienza muy pronto en Arizona, a mediados de julio, por lo que tuvimos la ventaja de poder obtener una visión temprana de los datos», dijo uno de los autores principales, J. Mac McCullough. El New York Times. El primer análisis reveló que sólo se habían producido 16 brotes entre las 210 escuelas que tenían un mandato de uso de mascarilla desde el inicio de las clases, frente a 113 entre las 480 escuelas que no tenían ningún mandato. Según McCullough y sus colegas, esto supuso un aumento de 3,5 veces en la incidencia de brotes en las escuelas sin mandato.
Sin embargo, la metodología y el conjunto de datos del estudio parecen tener fallos importantes. El problema comienza con las primeras líneas del documento, donde los autores dicen que evaluaron la asociación entre las políticas de máscaras escolares y los brotes de COVID-19 asociados a la escuela «durante15 de julio a 31 de agosto de 2021». Después de revisar los calendarios escolares y hablar con varios administradores de escuelas en los condados de Maricopa y Pima, descubrí que sólo una pequeña proporción de las escuelas del estudio estaban abiertas en algún momento de julio. Algunos no empezaron las clases hasta el 10 de agosto; otros estuvieron abiertos desde el 19 o el 21 de julio. Esto significa que los estudiantes de este último grupo de escuelas tuvieron el doble de tiempo -seis semanas en lugar de tres- para desarrollar un brote de COVID.
Cuando le planteé esta cuestión a Megan Jehn, la autora correspondiente del estudio y epidemióloga de la Universidad Estatal de Arizona, reconoció que los tiempos de exposición variaban entre las escuelas. Los que no tenían obligación de llevar mascarilla estaban abiertos más tiempo en general, me dijo, pero la diferencia era demasiado pequeña para importar. Su fecha media de inicio fue el 3 de agosto, frente al 5 de agosto de las escuelas que sí tenían obligación de utilizar mascarilla. En una correspondencia de seguimiento, Jehn y McCullough escribieron: «Es muy improbable que esta diferencia por sí sola pueda explicar la fuerte asociación observada entre las políticas de mascarilla y los brotes escolares.»
Sin embargo, Ketcham dijo que una comparación de las fechas medias de inicio es insuficiente. «Si las escuelas con mandatos de mascarilla tuvieron menos días de clase durante el estudio», me dijo, «eso por sí solo podría explicar la diferencia en los brotes.»
Ketcham y otros también criticaron el uso del estudio de Arizona de los brotes relacionados con la escuela, en lugar de los casos por estudiante por semana, como el resultado relevante. Los autores definieron un brote como dos o más casos de COVID-19 entre estudiantes o miembros del personal de una escuela dentro de un período de 14 días que están epidemiológicamente relacionados. «La medida de dos casos en una escuela es problemática», me dijo Louise-Anne McNutt, ex funcionaria del Servicio de Inteligencia Epidémica de los CDC y epidemióloga de la Universidad Estatal de Nueva York en Albany. «No nos dice que la transmisión se haya producido en la escuela». Señaló el hecho de que, según las directrices del condado de Maricopa, los estudiantes son considerados «contactos cercanos» de un estudiante infectado -y por lo tanto sujetos a posibles pruebas y cuarentena- sólo si ellos (o ese estudiante infectado) fueron desenmascarados. Como resultado, los estudiantes en las escuelas de Maricopa con mandatos de máscara pueden haber sido menos propensos que los estudiantes en las escuelas sin mandatos a hacerse la prueba después de una exposición inicial. Esto crea lo que se conoce como un sesgo de detección, dijo, que podría afectar en gran medida los resultados del estudio. (Jehn y McCullough calificaron de «muy especulativa la suposición de que los contactos cercanos identificados tienen más probabilidades de someterse a las pruebas que otros estudiantes»). McNutt cree que las máscaras son una importante herramienta de prevención en la pandemia, pero sostuvo que el estudio de Arizona no responde a la pregunta específica que pretende responder: si la obligación de usar máscaras para los estudiantes reduce la propagación del SARS-CoV-2.
También hay otras cuestiones. Jason Abaluck, profesor de economía en Yale y principal investigador de un ensayo aleatorio de 340.000 personas sobre el enmascaramiento en Bangladesh, calificó el estudio de Arizona de «ridículo» por no controlar el estado de vacunación del personal o los estudiantes. Si se hubiera vacunado a un mayor número de personas en las escuelas con obligación de enmascaramiento -o si esas escuelas tuvieran más probabilidades de contar con otras medidas de mitigación, como la mejora de la ventilación-, probablemente se habrían producido menos brotes a pesar de ello. Según el documento, no se disponía de datos sobre la cobertura de vacunación por escuela.
Incluso los elementos básicos del conjunto de datos inspiran algunas preocupaciones. Según el documento, 782 de las 999 escuelas públicas no concertadas incluidas en el estudio estaban en el condado de Maricopa. En respuesta a una solicitud de registros públicos, el Departamento de Educación de Arizona me envió lo que dijo era la misma lista de escuelas que se había proporcionado a los investigadores, con 891 entradas relevantes para Maricopa. Pero una inspección más detallada reveló que alrededor de 40 de ellos eran academias de aprendizaje virtual, alrededor de 20 eran centros de educación preescolar, y alrededor de 90 eran programas de formación profesional asociados con las escuelas de otra lista. Por lo tanto, el número de centros incluidos en el estudio era de unos 740, y no de 782. Si decenas de entradas se incluyeron indebidamente en el conjunto de datos final, ¿se contaron también los «brotes» para ellos?
A partir de finales de octubre, me puse en contacto con Jehn y MMWR sobre el número de escuelas, y pedí repetidamente la lista de las incluidas en el estudio. También pregunté por el hecho de que las escuelas con mandatos de mascarilla y las que no tenían mandatos abrieran en momentos diferentes. Ni la revista ni los autores del estudio accedieron a compartir la lista de escuelas, ni ningún otro dato del estudio. La revista respondió: «MMWR se compromete a corregir rápidamente los errores cuando se identifican. Hemos revisado los elementos específicos quedescriben a continuación y no encontraron errores». Esta semana, los autores finalmente compartieron su lista reducida de escuelas de Maricopa que se utilizaron para el estudio. Sin embargo, todavía incluía al menos tres escuelas en el condado de Pima, junto con al menos una academia virtual, un centro preescolar y más de 80 entradas para programas de formación profesional que no son escuelas reales. En respuesta a una pregunta de seguimiento, reconocieron haber incluido la escuela en línea por error, mientras que atribuyeron cualquier otra posible clasificación errónea al Departamento de Educación de Arizona.
Un director de relaciones con los medios de comunicación de la universidad de los autores principales me dijo que «los datos utilizados para este estudio eran totalmente apropiados para los objetivos del estudio» y que «los doctores Jehn y McCullough respaldan la metodología y los resultados de los análisis de datos de las 999 escuelas incluidas en el estudio».
El alcance de los beneficios del uso de mascarillas para prevenir el COVID sigue siendo incierto, pero es un error decir que no sabemos nada en absoluto. «Algo que se puede extrapolar bien es que las mascarillas tienen algún efecto», me dijo Haber. «Pero el nivel de eficacia depende de una enorme serie de factores muy importantes, y es difícil conseguir pruebas directas de alta calidad, sobre todo en el caso de las escuelas».
Dados sus aparentes defectos, el estudio de Arizona parece confirmar el punto de vista de Haber, ofreciendo pocas pruebas, en un sentido u otro, sobre si los mandatos de máscara «funcionan» en las escuelas, o en qué grado. Sin embargo, incluso tomados al pie de la letra, sus resultados no parecen encajar con los de otras investigaciones. El enorme ensayo aleatorio de Abaluck sobre el uso de mascarillas en las aldeas rurales de Bangladesh, por ejemplo, estimó una reducción de sólo el 11% en la infección sintomática confirmada por el SARS-CoV-2 entre los adultos que usaban mascarillas quirúrgicas (y relativamente poca evidencia de cualquier efecto para las mascarillas de tela).
Otro estudio más similar, publicado en MMWR en mayo, analizó las tasas de casos entre más de 90.000 estudiantes en Georgia, comparando los de las escuelas con y sin obligación de llevar mascarilla. Descubrió que la incidencia de COVID era un 37% menor en las escuelas en las que el personal estaba obligado a llevar mascarilla, y un 21% menor en las escuelas en las que esa norma se aplicaba a los niños. (Esta última diferencia no era estadísticamente significativa, y los autores señalaron que los datos «no pueden utilizarse para inferir relaciones causales»). Ahora compare esas cifras con el hallazgo principal del estudio de Arizona, pregonado repetidamente por Walensky: que la falta de mandatos de enmascaramiento en las escuelas triplicó con creces el riesgo de brotes.
Varios de los expertos entrevistados para este artículo dijeron que la magnitud del efecto debería haber hecho que todos los implicados en la preparación, la publicación y la publicidad del documento pisaran el freno. En lugar de ello, pisaron el acelerador. Dado que los datos se recopilaron hasta el 31 de agosto, los autores tuvieron sólo unas semanas para completar su análisis y finalizar su manuscrito antes de MMWR lo publicara el 24 de septiembre. Walensky tuiteó la investigación cuatro días después.
Como la salida del CDC para los informes científicos, MMWR ha sido durante mucho tiempo crucial para evaluar y documentar los brotes de enfermedades, hasta esta pandemia. Sin embargo, también ha sido una fuente de controversia constante. Como Político informó en septiembre de 2020, funcionarios de la administración Trump trataron de influir MMWR para que su mensaje sobre el COVID se alineara con el del presidente. Los funcionarios de carrera hicieron un «gran esfuerzo» para resistir esta influencia y mantener MMWRUn antiguo funcionario declaró más tarde al Subcomité Selecto de la Cámara de Representantes sobre la Crisis del Coronavirus.
Sin embargo, bajo la administración de Biden, la agencia no siempre ha sido apolítica. En mayo, se reveló que la Federación Americana de Profesores, el segundo mayor sindicato de profesores del país, mantuvo intercambios privados con funcionarios de los CDC antes de que se publicaran nuevas orientaciones escolares bajo el mandato de Walensky, y algunas de las sugerencias del sindicato se añadieron casi textualmente. En septiembre, el mismo día de la publicación del estudio de Arizona, Walensky desautorizó al comité asesor de su agencia al respaldar el uso de vacunas de refuerzo contra la COVID para los profesores y otros trabajadores considerados de alto riesgo de exposición, alineando así a los CDC con la posición del presidente Joe Biden.
Sin embargo, la publicación y el respaldo de la agencia al estudio de Arizona es especialmente desmoralizante. ¿Cómo es posible que una investigación con tantos defectos obvios se abra paso a través de todas las capas de revisión técnica interna? ¿Y por qué fue promovida tan agresivamente por el director de la agencia? Me puse en contacto con la oficina de Walensky para preguntar sobre el estudio, señalando sus evidentes limitaciones yresultado atípico. ¿Cómo influye esta investigación, si es que lo hace, en las orientaciones continuas de la agencia para las escuelas de todo el país? El CDC no respondió a mis preguntas.
Con Biden en la Casa Blanca, el CDC ha prometido «seguir la ciencia» en sus políticas de COVID. Sin embargo, las circunstancias que rodean el estudio de Arizona parecen mostrar lo contrario. Se han citado investigaciones dudosas a posteriori, sin transparencia, en apoyo de las orientaciones existentes de la agencia. «La investigación requiere confianza y la capacidad de verificar el trabajo», me dijo Ketcham, el economista de salud pública de la ASU. «Ese es el corazón de la ciencia. Lo más triste de esto es la erosión de la confianza».
