Hubo un tiempo, a principios del siglo XX, en el que el campo de la salud pública era más fuerte y ambicioso. Un grupo mixto de médicos, científicos, industriales y activistas sociales se vieron a sí mismos «como parte de este gigantesco esfuerzo de reforma social que iba a transformar la salud de la nación», David Rosner, historiador de salud pública de la Universidad de Columbia, me dijo. Estaban unidos por una noción simple pero radical: que algunas personas eran más susceptibles a las enfermedades debido a problemas sociales. Y trabajaron para abordar esos males fundamentales (vecindarios en ruinas, viviendas abarrotadas, condiciones de trabajo inseguras, saneamiento deficiente) con una “certeza moral con respecto a la necesidad de actuar”, escribieron Rosner y sus colegas en un documento de 2010.
Un siglo y medio después, la salud pública ha tenido un éxito maravilloso en algunas medidas, alargando la esperanza de vida y reprimiendo muchas enfermedades. Pero cuando la pandemia de coronavirus llegó a Estados Unidos, encontró un sistema de salud pública en mal estado. Ese sistema, con su personal sobrecargado, presupuestos escasos, edificios en ruinas y equipo arcaico, apenas podía hacer frente a las enfermedades como de costumbre, y mucho menos a un virus nuevo de rápida propagación.
, la salud pública fue víctima de su propio éxito, su valor envuelto por la complacencia de la buena salud. , el campo competitivo de la medicina reprimió activamente la salud pública, lo que amenazó el modelo financiero de tratamiento de enfermedades en individuos (asegurados). Pero estas narrativas de los desamparados no capturan la historia completa de cómo se desvaneció la fuerza de la salud pública. De hecho, “la salud pública ha participado activamente en su propia marginación”, me dijo Daniel Goldberg, historiador de la medicina de la Universidad de Colorado. A medida que avanzaba el siglo XX, el campo se alejó de la idea de que las reformas sociales eran una parte necesaria para prevenir enfermedades y silenció voluntariamente su propia voz política. Al nadar junto con las corrientes cambiantes de la ideología estadounidense, ahogó muchas de las cualidades que la hicieron más efectiva.
El punto de inflexión de la salud pública, según varios relatos históricos, se produjo después del descubrimiento de que las enfermedades infecciosas son obra de microbios. La teoría de los gérmenes ofrecía una nueva y seductora visión para derrotar a las enfermedades: aunque la vieja salud pública “buscaba las fuentes de las enfermedades infecciosas en los alrededores del hombre; lo nuevo los encuentra en el hombre mismo ”, escribió Hibbert Hill en La nueva salud pública en 1913. O, como dijo William Thompson Sedgwick, bacteriólogo y ex presidente de la Asociación Estadounidense de Salud Pública (APHA), “Antes de 1880 no sabíamos nada; después de 1890 lo sabíamos todo «.
Esta revolución en el pensamiento dio licencia a la salud pública para ser menos revolucionaria. Muchos practicantes ya no se sintieron obligados a lidiar con problemas extensos y pegajosos como la pobreza, la desigualdad y la segregación racial (o considerar su propio papel en el mantenimiento del status quo). «No tenían que pensar en sí mismos como activistas», dijo Rosner. “Fue mucho más fácil identificar a las víctimas individuales de una enfermedad y curarlas que reconstruir una ciudad”. Los líderes de salud pública incluso se burlaron de los esfuerzos de reforma social de sus predecesores, que consideraron ineficientes y equivocados. Algunos catalogaron con desdén el impresionante trabajo del movimiento sanitario, que esencialmente había sondeado ciudades enteras, como «una cuestión de tuberías».
A medida que la salud pública se trasladó al laboratorio, un grupo reducido de profesionales asociados con nuevas escuelas académicas comenzó a dominar el campo que alguna vez fue amplio. «Era una forma de consolidar el poder: si no tienes un título en salud pública, no eres salud pública», me dijo Amy Fairchild, historiadora y decana de la Facultad de Salud Pública de la Universidad Estatal de Ohio. . Dominar la nueva ciencia de la bacteriología «se convirtió en un marcador ideológico», diferenciando drásticamente una vieja generación de aficionados de una nueva de profesionales con mentalidad científica, escribió la historiadora Elizabeth Fee.
Mientras tanto, los hospitales se estaban convirtiendo en la pieza central de la atención médica estadounidense, y la medicina estaba acumulando dinero y prestigio rápidamente al reorientarse hacia la investigación biomédica. Los profesionales de la salud pública pensaron que al ceñirse al mismo paradigma, “podrían solidificar y extender su autoridad y llevar la salud pública al mismo nivel de estima y poder que la medicina estaba comenzando a disfrutar”, me dijo Fairchild.
La salud pública comenzó a identificarse como un campo de observadores externos objetivos de la sociedad en lugar de agentes de cambio social. Asumió un conjunto más reducido de responsabilidades que incluían la recopilación de datos, los servicios de diagnóstico para los médicos, el rastreo de enfermedades y la educación sanitaria. Suponiendo que su ciencia pudiera hablar por sí misma, el campo se alejó de aliados como sindicatos, reformadores de vivienda y organizaciones de bienestar social que habían apoyado proyectos de saneamiento a escala de ciudad, reformas en el lugar de trabajo y otros ambiciosos proyectos de salud pública. Eso dejó a la salud pública en una posición precaria, todavía a la sombra de la medicina, pero sin la base política «que había sido la fuente de su poder», me dijo Fairchild.
Después de la Segunda Guerra Mundial, la biomedicina estuvo a la altura de su promesa y la ideología estadounidense se inclinó fuertemente hacia el individualismo. El sentimiento anticomunista hizo que la promoción de reformas sociales fuera difícil, incluso peligrosa, mientras que el consumismo fomentó la creencia de que todos tenían acceso a la buena vida. Ver la mala salud como una cuestión de irresponsabilidad personal más que como una podredumbre social se convirtió en algo natural.
Incluso la salud pública comenzó a tratar a las personas como si vivieran en un vacío social. Los epidemiólogos ahora buscaron «factores de riesgo», como la inactividad y el consumo de alcohol, que hacían a las personas más vulnerables a las enfermedades y diseñaron campañas de promoción de la salud que exhortaban a las personas a cambiar sus comportamientos, vinculando la salud a la fuerza de voluntad de una manera que persiste en la actualidad.
Este enfoque también atrajo a industrias poderosas interesadas en resaltar las fallas individuales en lugar de los peligros de sus productos. Las empresas tabacaleras donaron a las escuelas de salud pública de la Universidad de Duke y otras instituciones. La industria del plomo financió la investigación del plomo en las universidades Johns Hopkins y Harvard. En esta era, dijo Rosner, «la epidemiología no es un campo de activistas que digan: ‘Dios, el asbesto es terrible’, sino de científicos que calculan la probabilidad estadística de que la muerte de alguien se deba a esta o aquella exposición».
A finales del siglo XX, algunos líderes de salud pública comenzaron a pedir un cambio. En 1971, Paul Cornely, entonces presidente de la APHA y el primer afroamericano en obtener un doctorado. en salud pública, dijo que “si las organizaciones de salud de este país tienen alguna preocupación por la calidad de vida de sus ciudadanos, saldrían de su atmósfera estéril y científica y saltarían a las aguas contaminadas del mundo real donde la acción es la base para la supervivencia «. Algo de ese cambio ocurrió: los activistas del SIDA obligaron al campo a recuperar parte de su espíritu de cruzada, mientras que una nueva ola de «epidemiólogos sociales» una vez más dirigió su atención al racismo, la pobreza y otros problemas estructurales.
Pero, como ha revelado COVID, el legado del siglo pasado aún no ha liberado su influencia sobre la salud pública. La visión biomédica de la salud todavía domina, como lo demuestra el enfoque de la administración Biden en las vacunas a expensas de las máscaras, las pruebas rápidas y otras «intervenciones no farmacéuticas». La salud pública a menudo ha estado representada por líderes con experiencia principalmente en medicina clínica, que repetidamente han expresado la pandemia en: «Su salud está en sus propias manos», dijo la directora de los CDC, Rochelle Walensky, en mayo, después de anunciar que los vacunados podrían abandonar el enmascaramiento interior. «El comportamiento humano en esta pandemia no nos ha servido muy bien», dijo este mes.
En todo caso, la pandemia ha demostrado lo que los profesionales de la salud pública entendieron bien a finales del siglo XIX y principios del XX: lo importante que es el aspecto social de la salud. Las personas no pueden aislarse si tienen empleos de bajos ingresos sin licencia por enfermedad remunerada, o si viven en viviendas hacinadas o en cárceles. No pueden acceder a las vacunas si no tienen farmacias cercanas, transporte público o ninguna relación con los proveedores de atención primaria. No pueden beneficiarse de nuevos medicamentos eficaces si no tienen seguro. En encarnaciones anteriores, la salud pública pudo haber estado en el centro de estos problemas, pero en su estado actual, carece de los recursos, el mandato y, a veces, incluso la voluntad de abordarlos.
La salud pública está ahora atrapada en un aprieto nada envidiable. «Si se concibe a sí mismo de forma demasiado estrecha, se le acusará de falta de visión … Si se concibe a sí mismo de forma demasiado expansiva, se le acusará de extralimitarse», escribió Lawrence Gostin, de la Universidad de Georgetown, en 2008. «La salud pública gana credibilidad gracias a su adhesión a la ciencia, y si se desvía demasiado hacia la defensa política, puede perder la apariencia de objetividad ”, argumentó.
Pero otros afirman que los intentos de la salud pública de ser apolítica la empujan aún más hacia la irrelevancia. En verdad, la salud pública es ineludiblemente política, entre otras cosas porque “tiene que tomar decisiones frente a pruebas controvertidas y en rápida evolución”, me dijo Fairchild. Esa evidencia casi nunca habla por sí misma, lo que significa que las decisiones que surgen de ella deben basarse en valores. Esos valores, dijo Fairchild, deberían incluir la equidad y la prevención de daños a los demás, «pero en nuestra historia, perdimos la capacidad de reclamar estos principios éticos».
Esta tensión ha surgido una y otra vez en mis informes. Aunque el establecimiento médico ha seguido siendo un participante entusiasta e influyente en las políticas, la salud pública se ha vuelto más fácil de silenciar que nunca. No es necesario que continúe en esa línea. «Las políticas de licencia por enfermedad, la cobertura del seguro médico, la importancia de la vivienda … estas cosas están fuera de la capacidad de implementación de la salud pública, pero debemos alzar la voz sobre ellas», dijo Mary Bassett, de Harvard, quien recientemente fue nombrada como Comisionado de salud de Nueva York. «Creo que podemos ser explícitos».
Los profesionales de la salud pública a veces sostienen que los grandes problemas sociales están más allá del ámbito de su campo. La vivienda es una cuestión de planificación urbana. La pobreza es una cuestión de derechos humanos. El argumento es que «no es tarea de la salud pública liderar la revolución», dijo Goldberg. Pero él y otros no están de acuerdo. Esa actitud surgió porque la salud pública se alejó de la promoción y porque la profesionalización de la educación superior la separó del trabajo social, la sociología y otras disciplinas. Estos campos fragmentados pueden tratar más fácilmente los problemas de todos como problemas de otra persona.
El futuro podría estar en revivir el pasado y reabrir el paraguas de la salud pública para incluir a las personas sin un título formal o un trabajo en un departamento de salud. No se puede esperar que los trabajadores crónicamente sobrecargados que apenas pueden lidiar con las ETS o la adicción a los opioides aborden la pobreza y el racismo, pero no es necesario. ¿Qué pasaría si, en cambio, pensáramos en el movimiento Black Lives Matter como un movimiento de salud pública, el Plan de Rescate Estadounidense como un proyecto de ley de salud pública, o la descarceración, como declaró recientemente la APHA, como un objetivo de salud pública? También en esta forma de pensar, los empleadores que instituyen políticas que protegen la salud de sus trabajadores son ellos mismos defensores de la salud pública.
“Necesitamos recrear alianzas con otros y ayudarlos a comprender que lo que están haciendo es salud pública”, dijo Fairchild. El campo a fines del siglo XIX no era un esfuerzo científico limitado, sino uno que se extendía a gran parte de la sociedad. Esas mismas redes amplias y ambiciones amplias son necesarias ahora para hacer frente a los problemas que realmente definen la salud pública.
