A finales de febrero de 2020, sólo un par de semanas después de que la enfermedad pandémica por coronavirus recibiera un nombre formal, un hombre con una terrible tos y fiebre se presentó en uno de los centros de atención urgente de ProHealth en Queens, Nueva York. En ese momento, todavía no se había confirmado ningún caso de COVID-19 en la ciudad de Nueva York, pero las cifras estaban aumentando en puntos de todo el país, y el hombre había estado recientemente en una conferencia.
Un médico de urgencias se puso unas gafas protectoras, una mascarilla y guantes, y entró para limpiar la nariz del hombre con un bastoncillo gigante. Con un poco de suerte, esto demostraría que se había enfermado de algún otro patógeno más mundano, y que el momento de sus síntomas era sólo una sombría coincidencia.
A los pocos minutos, los empleados obtuvieron la respuesta que esperaban: El hisopo era positivo para la gripe. Pero Daniel Griffin, investigador de la Universidad de Columbia y jefe de la división de enfermedades infecciosas de ProHealth, no estaba dispuesto a bajar la guardia. “Esperen un segundo”, dice que dijo al equipo sanitario, mientras sus colegas se preparaban para despojarse del equipo de protección. “¿Cómo sabemos que este señor no está también infectado por el virus pandémico?”. Sugirió que todos asumieran lo peor hasta que tuvieran la oportunidad de realizar más pruebas.
A principios de marzo, los resultados finalmente llegaron: Sí, el hombre era positivo para el virus pandémico. Su mujer también lo era, al igual que sus dos hijos. Toda la familia tenía COVID-19 y gripe.
A finales del verano de 2020, muchos expertos advertían de la posibilidad de una “doble epidemia” de estas dos enfermedades. Pero sus temores se referían tanto a la posibilidad de que el COVID-19 y la gripe se combinaran para abrumar a los sistemas de salud como a la posibilidad de que se combinaran para abrumar el sistema inmunológico de un individuo. En 2021, todavía no sabemos mucho sobre cómo -o con qué frecuencia- el virus de la gripe y el SARS-CoV-2 actúan conjuntamente en el mismo organismo. Un estudio muy temprano realizado en China en enero de 2020 encontró cero casos de coinfección de estos dos patógenos entre 99 pacientes de COVID-19, pero un seguimiento, realizado un mes después en un hospital de COVID-19, concluyó que aproximadamente uno de cada ocho tenía ambas enfermedades al mismo tiempo. Sea cual sea la prevalencia histórica de la coinfección, el invierno pasado no se produjo la bindemia. Tal vez debido al uso de mascarillas y al distanciamiento social, las cifras de gripe en EE.UU. fueron superiores a las normales durante la temporada 2020-21.
Pero con la relajación de las restricciones de la pandemia, y con menos personas que se vacunan contra la gripe, han vuelto las mismas advertencias. “De hecho, creo que este año hay más riesgo”, me dijo Griffin. Casos como los que vio hace casi dos años podrían ser mucho más comunes. De hecho, las nuevas investigaciones sugieren que contraer coinfecciones -no sólo de COVID-19 y gripe, sino de muchos patógenos de un solo golpe- podría ser mucho más común de lo que pensábamos. Los conocimientos de los médicos sobre lo que significan estas coinfecciones para la atención y el tratamiento siguen siendo preliminares, pero podrían tener importantes consecuencias.
Algunos resfriados son peores que otros. En ocasiones pueden ser un terrible calvario que nos deja fuera de combate durante días y nos hace sentirnos miserables; otras veces apenas son una molestia. Esto no es un gran misterio ni nada por el estilo: sabemos que algunos virus del resfriado son más desagradables que otros, y que podemos estar expuestos a cantidades mayores o menores del mismo virus; también sabemos que nuestro sistema inmunitario puede ser más fuerte o más débil en un momento dado. Pero, ¿y si entra en juego otro factor no reconocido? ¿Y si el caso más desagradable de resfriado que has tenido fuera, de hecho, dos virus infectando tu cuerpo al mismo tiempo, un resfriado doble?
En la última década, los nuevos diagnósticos moleculares han facilitado la identificación de este tipo de coinfecciones y han arrojado algunas estadísticas inquietantes. Estudios recientes de cribado han descubierto que entre el 14 y el 70 por ciento de las personas hospitalizadas con una enfermedad similar a la gripe dan positivo en más de un patógeno viral.
En el caso de la COVID-19, la adquisición de múltiples infecciones parece estar asociada a malos resultados. Las personas con COVID-19 grave que acabaron en la UCI durante muchos días y a veces semanas eran propensas a desarrollar enfermedades adicionales -lo que se conoce como “superinfección”- mientras estaban en el hospital. Resulta difícil olvidar las imágenes de los pacientes con COVID-19 desfigurados por la mucormicosis, también conocida como hongo negro; pero los que acaban en la UCI también son susceptibles de sufrir neumonías asociadas a la ventilación y sepsis. Los enfermos de gripe son igualmente propensos a las sobreinfecciones bacterianas, que se cree que causaron muchas de las muertes durante la pandemia de 1918, según Brianne Barker, profesora de virología e inmunología de la Universidad Drew, en Nueva Jersey.
Algunos investigadores han estimado que, en total, hasta la mitad de las muertes por COVID-19 pueden se atribuya a infecciones mixtas, aunque otros sitúan la cifra considerablemente más baja. Según un análisis de la primavera pasada de más de 100 estudios, las personas que dieron positivo tanto en el SARS-CoV-2 como en un segundo patógeno tenían el triple de probabilidades de morir en comparación con las que sólo tenían COVID-19. Ese riesgo añadido no se asociaba únicamente a las sobreinfecciones que aparecían durante la estancia del paciente en el hospital; según este análisis, se aplicaba igualmente a los que tenían coinfecciones desde el momento en que se les diagnosticó por primera vez el COVID-19.
Estos datos proceden de estudios de coinfecciones agudas como la COVID-19 y la gripe, enfermedades que el organismo suele eliminar en cuestión de días o semanas. Nuestros cuerpos también tienen una sopa de coinfecciones crónicas que nunca desaparecen realmente. Entre ellas se encuentran una serie de virus del herpes, como el citomegalovirus, presente de por vida en el 50-80% de los adultos estadounidenses, y el virus de la varicela-zóster, que causa la varicela y el herpes zóster. Otro que se queda con nosotros para siempre es el virus de Epstein-Barr, que puede causar mononucleosis (“mono”) cuando una persona se expone por primera vez e infecta a un 90 por ciento de las personas en todo el mundo.
Estas infecciones de por vida, mantenidas a raya por nuestro sistema inmunitario, suelen ser irrelevantes para posteriores encuentros con un patógeno diferente. Pero en ciertos casos pueden ser despertadas por una nueva enfermedad que debilita temporalmente nuestras defensas inmunitarias. Por ejemplo, algunos pequeños estudios realizados durante la pandemia ofrecieron indicios de que la COVID-19 severa está asociada a una aceleración del citomegalovirus latente o del virus del herpes simple.
Por otro lado, la infección crónica con virus de por vida puede hacer que las personas sean más vulnerables a la infección aguda. El ejemplo clásico de esto es el VIH, que persigue al propio sistema inmunitario y agota las células T del cuerpo. Los individuos con el virus son mucho más propensos a contraer tuberculosis, y como resultado la tuberculosis es una de las principales causas de muerte en las personas que viven con el VIH.
Las coinfecciones no siempre son malas noticias para el paciente. En algunos casos, los patógenos se enfrentan entre sí, compitiendo por las mismas células huésped. Por ejemplo, el virus del papiloma humano, que causa cáncer de cuello uterino y verrugas genitales. Un estudio de laboratorio de 2018 descubrió que una sola célula humana de la piel o del cuello uterino podía infectarse simultáneamente con dos cepas diferentes del VPH, y que cuando esto sucedía, una de las cepas terminaba siendo menos capaz de generar copias de sí misma que pasarían a infectar otras células.
Los investigadores creen que, en algunas situaciones, una infección vírica también podría protegerte activando la respuesta inmunitaria innata del organismo, preparándola para frustrar una segunda infección que llegue más tarde. En un tercer escenario, una infección inicial también podría provocar la activación de las células T que casualmente reconocen un segundo patógeno invasor similar, un efecto conocido como “respuesta de transeúnte”. Eso es lo que les ocurre a las personas infectadas tanto por el virus del dengue como por el del Zika, aunque no está claro si esto realmente ofrece protección (o si incluso podría causar algún daño).
Los médicos han intentado, en raras ocasiones, inducir coinfecciones como tratamiento. Hace un siglo, antes de que se inventaran los antibióticos, el neuropsiquiatra austriaco Julius Wagner-Jauregg abogó por el uso de parásitos de la malaria como cura para la psicosis causada por la sífilis. El tratamiento provocaba fiebre en los pacientes, lo que, según Wagner-Jauregg, mejoraba la psicosis. (La quinina se administraba para tratar la malaria tan pronto como la enfermedad había hecho su trabajo). Wagner-Jauregg ganó un premio Nobel por este descubrimiento, pero su trabajo se vería eclipsado por su apoyo a la eugenesia y a los nazis. Posteriormente, los científicos retomaron la idea de utilizar otros patógenos, en particular el gusano parásito común Ascaris lumbricoides-contra la propia malaria.
Es posible que incluso la temida colisión del coronavirus y la gripe pueda tener en realidad algunos beneficios para los individuos. Para un estudio publicado en 2018, un grupo de científicos en Moscú, Idaho, lanzó un chorro de un virus de tipo común, ya sea un rinovirus o un coronavirus de ratón, en la nariz de ratones blancos. Cuando siguieron estas infecciones, dos días después, con un chorro de un virus de la gripe adaptado a ratones, los ratones se comportaron mejor -vivieron más tiempo y mostraron menos síntomas, como pelaje erizado y respiración dificultosa- que otros ratones a los que nunca se les dio un resfriado. Los investigadores sugirieron que el rinovirus o el coronavirus habían desencadenado una respuesta inflamatoria “temprana pero controlada” en los pulmones de los animales, que luego les ayudó a vencer el virus de la gripe. Para estos ratones, al menos, un uno-dos inducido en el laboratorio fue protector.
Las nuevas técnicas de ensayo han revelaron un atolladero de infecciones combinadas en pacientes individuales, incluso en la práctica rutinaria. Cuando los médicos hacen un frotis de nariz o garganta a un niño enfermo, los resultados indican a veces la presencia de múltiples patógenos, dice Aubrey Cunnington, que es el jefe de la sección de enfermedades infecciosas pediátricas del Imperial College de Londres. Los niños podrían resultar tener una mezcla de rinovirus, parainfluenza y virus respiratorio sincitial. “A menudo vemos que dos o incluso tres virus diferentes dan positivo”, me dijo. “La coexistencia de infecciones por diferentes organismos, especialmente virus, es la regla y no la excepción”.
Pero, ¿qué significan exactamente estas coinfecciones? Las implicaciones de los resultados del smorgasbord siguen sin estar claras. “Tenemos una comprensión bastante limitada de cómo interactúan entre sí, con las bacterias y otros patógenos, para dar lugar a la enfermedad que afecta a cada paciente”, dijo Cunnington, y añadió que los niños con más de un patógeno no parecen necesariamente más enfermos que otros. En otras palabras, tener un resfriado doble puede no ser especialmente malo. Lo mismo podría ocurrir con ciertas coinfecciones pandémicas: Algunas investigaciones sugieren que muchos pacientes con COVID-19 tienen bacterias, hongos u otros virus en sus sistemas en el momento del diagnóstico, pero quizás con poca razón para preocuparse. Un estudio realizado en un hospital chino local, por ejemplo, descubrió que alrededor del 94% de los pacientes con COVID-19 dieron positivo en las pruebas de coinfecciones agudas o crónicas, pero esa tasa fue incluso mayor (96%) en el caso de los que tenían una enfermedad leve o asintomática. Nuestro sistema inmunitario puede producir diferentes anticuerpos de forma simultánea, por lo que normalmente puede realizar varias tareas contra diferentes patógenos.
A veces es difícil saber cuál de varios microbios en un paciente es el que causa la enfermedad. Las nuevas pruebas moleculares son tan sensibles que pueden detectar fragmentos genéticos inofensivos que permanecen en el organismo tras la eliminación de un patógeno, identificando una “coinfección” que ya no está activa. Griffin sugirió que las pruebas de detección de múltiples patógenos deberían seguir utilizándose para los pacientes hospitalizados con COVID-19, o con cualquier otra enfermedad grave, de modo que el tratamiento pueda adaptarse a la necesidad subyacente. Si alguien tiene gripe además de COVID-19, por ejemplo, el médico podría ofrecer Tamiflu, o se podrían administrar antibióticos para una infección bacteriana oculta. Pero Griffin advirtió que cuando las pruebas moleculares implican a varios culpables, esos resultados deben validarse con más pruebas de laboratorio, como intentar cultivar los patógenos en el laboratorio. “Todavía hay que hacer los cultivos”, me dijo Griffin.
La búsqueda de coinfecciones supone más trabajo para los médicos, y la interpretación de los resultados cuando se encuentran múltiples patógenos al acecho en los órganos de alguien supone un dolor de cabeza clínico aún mayor. Pero cada vez hay más estudios que demuestran que las coinfecciones son habituales, por lo que es importante no ignorarlas, sobre todo en el caso de los pacientes que están muy enfermos. No todo en biología se rige por la navaja de Ockham, un principio atribuido al fraile franciscano y filósofo Guillermo de Ockham, que sostiene que, ante varias soluciones posibles, la más probable es la de menor complejidad. “Ockham no era médico”, dijo Griffin. “Puede haber más de una cosa en marcha”.
